historia clinicA

HISTORIA CLINICA
La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero) y el pacientedonde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipoasistencial, preventivo y social.
--- La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, se usa tanto en el hospital como en el centro de atenciónprimaria. Los médicos de cabecera suelen usar la historia clínica orientada por problemas.[1]
La historia clínica es el documento principal de un sistema de información sanitario, imprescindible ensu vertiente asistencial y administrativa. Además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como único documentode validez legal.
La historia clínica detalla a lo largo del tiempo los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente, la relación médico-paciente, su procesoevolutivo, tratamiento y recuperación, pero no se limita a ser una narración o exposición de hechos sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y expresiones del consentimiento del paciente.IMPORTANCIA
Las anotaciones de los profesionales médicos hacen que la historia clínica no sea solo una tarea administrativa sino de índole profesional debiendo ser realizadas con precisión, rigor yminucia, dado que de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente, que visitado en su internación por diversos profesionales, adecuan su tarea a la evolución allí consignada. Por lo queun error o una omisión puede derivar en consecuencias graves y hasta fatales.

PARTES
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse por diferentes vías que son:
*...