Historia Clinica
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Ap. Paterno Ap. Materna Nombre Ap. Esposo
Lugar de trabajo:____________________________________________________________________
Edad:______
Estado civil:________________________
Domicilio:__________________________
Ocupación:_________________________
Familiarresponsable:_____________________________________
Fecha de apertura Historia Clínica: _________________________
Dr.: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.-FUENTES DE INFORMACIÓN:
CONFIABILIDAD
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
LUGAR DE REMISIÓN
3.- ENFERMEDAD ACTUAL:
a) fecha de comienzo de
la enfermedad; desarrollo
cronológico de...
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