historia clinica

GUÍA DE ENTREVISTA PARA LA HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO

Datos Personales
Nombre
Sexo
Fecha de Nacimiento
Edad
Escolaridad
Lateralidad
Características físonómicas relevantes: (p.e. macrodentición, orejas grandes, ojos, asimetría, estatura, etc..)
Domicilio

Nombre Padres
Edad Padres
Escolaridad Padres
Ocupación de los padres
Cuidador Primario

Servicio que lo remite
Diagnósticopsicológico y/o médico

Motivo de Consulta
Cuál es el motivo por el cual acude a consulta (psicológica y neuropsicológica)
Cómo se enteró del servicio

Antecedentes Heredofamiliares

-Enfermedades o trastornos en familiares cercanos (especialmente padres y hermanos), tales como:
Problemas del lenguaje,
Sensoriales,
Parálisis cerebral,
Epilepsia,
Enfermedades psiquiátricas (p.e.esquizofrenía, psicosis)
Enfermedades metabólicas (p.e. diabetes, tiroides),
TDA,
Problemas de coordinación motriz,
Drogadicción,
Alcoholimso,
Síndrome de Down,
Retardo mental,
Problemas de aprendizaje,
Trastornos del desarrollo (p.e. autismo, Asperger),
Problemas en el aprendizaje,
Retraso escolar.

-¿Los hermanos presentan dificultades similares?

Antecedentes prenatales-Número de Gesta.
-Embarazo ¿Planeado?, ¿Deseado?,
-¿A que mes se enteró del embarazo?,
-¿Atención Médica: cada cuánto?,
-Consumo de sustancia (alcohol, drogas, medicamentos, vitaminas, suplementos),
-¿Padeció alguna enfermedad durante el embarazo (p.e. rubeóla, infecciones virales, varicela, edemas, traumatismo, amenaza de aborto, sífilis, toxoplasmosis, VIH, hipertensión, otros?
-¿Padecióinfecciones vaginales?
-¿El niñó tuvo problemas con el cordón umbilical, con el acomodo o posicionamiento?
-¿Estuvo expuesta a vacunas, medicamentos, rayos x?
-¿Cómo comía durante el embarazo (ejemplo de 1 día?
-¿Depresión, Estrés o ansiedad?


Antecedentes perinatales

-¿Embarazo fue a término (Semanas)?,
-¿Contracciones, dolor?
-¿Duración?,
-¿Dónde nació (Hospital,domicilio)?,
-¿Natural o cesárea, Calificación APGAR,
-¿Lo recibió en brazos?, Color (Ictericia, incubadora),
-Peso y Talla,
-¿Lo escuchó llorar?
-¿Padeció hipoxia?
-¿Tuvo alguna dificultad en la hora del nacimiento?,
-¿Necesito de maniobras de resucitación, incubadora, oxígeno?,
-¿Padeció de sufrimiento fetal?


Antecedentes posnatales
¿Cómo notaban al niño los primeros días en casa?-Explorar la reactividad, sensibilidad, espacticidad, color de piel, etc.

Desarrollo psicomotor
¿A qué edad fue capaz de sostener la cabeza por sí sólo?
¿A qué edad pudo sentarse con la ayuda de almohadas?
¿A qué edad pudo sentarse sólo?
¿A qué edad pudo ponerse de pie solo?
¿Gateó? ¿Cómo era el gateo? // ¿se desplazaba sólo de algún modo?
¿Utilizaron andadera? ¿cuánto tiempo al día lodejaban? ¿en qué ocasiones? ¿durante cuánto tiempo?
¿A qué edad logró sus primeros pasos con ayuda? ¿a qué edad los dio por sí sólo?
¿A qué edad logró subir las escaleras por sí sólo?
¿A qué edad comenzó a correr?
Al caminar o correr, ¿notaba alguna dificultad? (equilibrio, coordinación, que se tropezara, cayera o golpeara seguido)
¿A qué edad comenzó a comer solo con la cuchara?
¿A qué edadlogró vestirse sólo? ¿Abotonarse? ¿Amarrarse las agujetas?
¿Se baña solo? ¿A qué edad comenzó a hacerlo?
Actualmente, ¿practica algún deporte? ¿realiza actividad física?
¿Cómo es su desempeño en la clase de educación física?

Antecedentes Patológicos
Traumatismos
Pérdida de conciencia
Vómito
Mareos
Fecha

Hospitalizaciones
Motivo
Tuvo
anestesia general
Medicamentos
posteriores
Fecha·
Convulsiones
Motivo específico
En presencia de fiebre
Medicamento, por cuanto tiempo, dosis
Necesitó hospitalización
Qué edad tenía cuando fue la primer crisis
Fecha de la última crisis
Diagnóstico médico
·
Enfermedades infecto-contagiosas
Sarampión
Meningitis
Encefalitis
Varicela
Otra

Medicamentos
administrados, dosis...