historia clinica

Centro de Bachilleres Tecnologico industrial y de servicios #13
Hospital Baxter Stark
Banco de SangreNo. Registro____Fecha_____
No. Unidad____
A) IdentificaciónHora De Inicio____ Hora De Termino____
Nombre:______________________________________ Sexo M__F__ Edad__ Edo Civil____
(Apellido Paterno) (ApellidoMaterno) (Nombres)

Dirección:________________________________________ Teléfono___________________
Calle NoColonia
________________________________________________ Cp.__________________________
MunicipioDelegacion
Escolaridad 1) Prof___2)Med Sup___3)Sec___4)Prim___5)Lee/Escribe___6)Analfabeta___
Ocupación________ Ingreso Mensual 1)1-25m___ 2) 2-35m___ 3)35m___
Tipo De Donación Fam___ Altruista__Dirigida___ Autofoga___ Aféresis___ Tipo___ Otra___
Donaciones Previas Si___ No___ FUD____ No De Donaciones al Año______________________
Sitio________________________ Reacciones postDonación_____________________________
Nombre del paciente:_____________________________ parentesco:_____________________
Instituto de procedencia:__________________________ Firma:__________________________Acepto Donar Voluntariamente...