Historia Clinica
Páginas: 6 (1255 palabras)
Publicado: 26 de abril de 2012
ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA LA HISTORIA
CLÍNICA PSIQUIÁTRICA**
Humberto ROTONDO
La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general, salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares, en el sentido de una mayor comprensión biográfica; la presencia de factores precipitantesy desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales, el estilo de vida, los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes.
ANAMNESIS
1. INFORMANTES
Además deanotar los datos de filiación de cada uno de ellos, consignar la sinceridad aparente, la confianza que merecen, los posibles prejuicios y aversiones, duración e intimidad en el trato con el sujeto y actitud del informante acerca de los acontecimientos que condujeran a la consulta o a la hospitalización del paciente.
2. Episodios Previos
Breve resumen de los episodios de enfermedad mental o defenómenos psicopatológicos, relatados en orden cronológico y anotando los datos siguientes: edad, síntomas, duración, internamientos, diagnósticos ¿Cómo fueron tratados? ¿Por cuánto tiempo? ¿Con qué resultado? ¿La recuperación fue completa o incompleta? Anotar, asimismo, el estado de salud y nivel de funcionamiento personal entre episodios.
3. Enfermedad Actual
Transcribir brevemente losproblemas o molestias principales de acuerdo a los informantes y al mismo paciente, subrayando las diferencias significativas entre unos y otro.
3.1 Describir con lenguaje sencillo, evitando juicios y calificaciones, cuándo se advirtieron las primeras evidencias de cambios de carácter. En orden cronológico relatar la evolución de estos cambios o síntomas, prestando especial atención a los de suadaptación a las diversas situaciones de la vida (trabajo, estudio, relaciones con la familia y los demás), hasta el momento de la consulta.
3.2 Para la descripción de los síntomas responder a las preguntas siguientes: ¿Cómo son? ¿Cuál ha sido su curso? ¿Cómo se iniciaron? ¿En qué circunstancias? ¿Dónde se localizan? ¿Cuál es su severidad? ¿Qué los agrava o qué los mejora? ¿Son continuos oepisódicos? ¿Existen variaciones dentro de las 24 horas? ¿Están mejorando o empeorando?
3.3 Las circunstancias precipitantes fisiológicas, como el ejercicio, la alimentación, el ciclo menstrual, la gestación y las relaciones con el crecimiento, el desarrollo o la involución; o exteriores, como los estresores físicos en relación a los cambios meteorológicos, condiciones físicas del trabajo y de la vida,traumatismos, toxinas, venenos, polen, microorganismos, parásitos, desnutrición o por estresores interpersonales, como adaptación a nuevas situaciones, pérdida de relaciones, apoyo, autoestima o interdependencia y amenazas diversas (salud, integridad física, sobrevivencia, frustración de necesidades básicas y otras). En general, no indagar exclusivamente acerca de las grandes calamidades de la vidasino tener en cuenta que las situaciones de estrés moderado y prolongado, sin esperanza asociada, pueden afectar tanto como serias privaciones, amenazas o frustraciones.
3.4 Siguiendo el relato de los síntomas comunicados y de la averiguación de estresores precipitantes, se debe continuar preguntando por otros síntomas que el paciente no ha mencionado. Uno de los signos más precoces deenfermedad es la pérdida de los poderes o capacidades ordinariamente mantenidas en reserva. Tal pérdida se demuestra mejor no cuando el órgano sospechoso se encuentra en reposo, sino cuando debe responder a demandas extras para su funcionamiento. Así, la averiguación debe incluir los cambios en la tolerancia al ejercicio físico o a la frustración, a una necesidad aumentada de sueño o a una tolerancia...
CLÍNICA PSIQUIÁTRICA**
Humberto ROTONDO
La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general, salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares, en el sentido de una mayor comprensión biográfica; la presencia de factores precipitantesy desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales, el estilo de vida, los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes.
ANAMNESIS
1. INFORMANTES
Además deanotar los datos de filiación de cada uno de ellos, consignar la sinceridad aparente, la confianza que merecen, los posibles prejuicios y aversiones, duración e intimidad en el trato con el sujeto y actitud del informante acerca de los acontecimientos que condujeran a la consulta o a la hospitalización del paciente.
2. Episodios Previos
Breve resumen de los episodios de enfermedad mental o defenómenos psicopatológicos, relatados en orden cronológico y anotando los datos siguientes: edad, síntomas, duración, internamientos, diagnósticos ¿Cómo fueron tratados? ¿Por cuánto tiempo? ¿Con qué resultado? ¿La recuperación fue completa o incompleta? Anotar, asimismo, el estado de salud y nivel de funcionamiento personal entre episodios.
3. Enfermedad Actual
Transcribir brevemente losproblemas o molestias principales de acuerdo a los informantes y al mismo paciente, subrayando las diferencias significativas entre unos y otro.
3.1 Describir con lenguaje sencillo, evitando juicios y calificaciones, cuándo se advirtieron las primeras evidencias de cambios de carácter. En orden cronológico relatar la evolución de estos cambios o síntomas, prestando especial atención a los de suadaptación a las diversas situaciones de la vida (trabajo, estudio, relaciones con la familia y los demás), hasta el momento de la consulta.
3.2 Para la descripción de los síntomas responder a las preguntas siguientes: ¿Cómo son? ¿Cuál ha sido su curso? ¿Cómo se iniciaron? ¿En qué circunstancias? ¿Dónde se localizan? ¿Cuál es su severidad? ¿Qué los agrava o qué los mejora? ¿Son continuos oepisódicos? ¿Existen variaciones dentro de las 24 horas? ¿Están mejorando o empeorando?
3.3 Las circunstancias precipitantes fisiológicas, como el ejercicio, la alimentación, el ciclo menstrual, la gestación y las relaciones con el crecimiento, el desarrollo o la involución; o exteriores, como los estresores físicos en relación a los cambios meteorológicos, condiciones físicas del trabajo y de la vida,traumatismos, toxinas, venenos, polen, microorganismos, parásitos, desnutrición o por estresores interpersonales, como adaptación a nuevas situaciones, pérdida de relaciones, apoyo, autoestima o interdependencia y amenazas diversas (salud, integridad física, sobrevivencia, frustración de necesidades básicas y otras). En general, no indagar exclusivamente acerca de las grandes calamidades de la vidasino tener en cuenta que las situaciones de estrés moderado y prolongado, sin esperanza asociada, pueden afectar tanto como serias privaciones, amenazas o frustraciones.
3.4 Siguiendo el relato de los síntomas comunicados y de la averiguación de estresores precipitantes, se debe continuar preguntando por otros síntomas que el paciente no ha mencionado. Uno de los signos más precoces deenfermedad es la pérdida de los poderes o capacidades ordinariamente mantenidas en reserva. Tal pérdida se demuestra mejor no cuando el órgano sospechoso se encuentra en reposo, sino cuando debe responder a demandas extras para su funcionamiento. Así, la averiguación debe incluir los cambios en la tolerancia al ejercicio físico o a la frustración, a una necesidad aumentada de sueño o a una tolerancia...
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