historia clinica

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA
HISTORIA CLINICA
FECHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: Raúl Sandoval Gutiérrez Sexo: Masculino Edad: 31 añosEstado Civil: Soltero
Ocupación: Gerente Lugar de Origen: Puebla Fecha de Nacimiento: 6/08/86
Residencia (Dir. Y Tel.): independencia # 205 col. Chapultepec. Puebla2224933565
Lugar y Fecha: 28 /sep./ 12
Hizo la Historia: Víctor Hugo Cabrera Aguilar
INTERROGATORIO
1. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Estado de salud, enfermedad o causas de defunción de abuelos, padres, tíos, hermanos, conyugue e hijos.

Neoplasias. Sífilis. Tuberculosis. Vasculopatías. Obesidad. Artritis. Alergias. Enfermedades mentales o nerviosas.
PREGUNTADO Y NEGADO.

DESCRIBIR LOPOSITIVO: Padre: toxicomanía con alcohol.
Abuelo paterno: Cardiopatía.

2. A) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

1. Alimentación: numero de comidas 3 Cantidad: Desayuno: un plato de cereal, fruta y leche. Comida: Arroz/sopa aguada, guisado con carne, agua/refresco. Cena: Vaso de leche. Calidad: Bueno
Horario: Desayuno: 7:00 am Comida: 3:00 pm Cena: 9:00 pm
2. Habitación en queduerme: cama matrimonial Piso: marmolAireación:2 ventanas y 1 puerta por habitación Iluminación: 1 lámpara Hacinamiento: 2 personas, no hay hacinamiento Promiscuidad: no hay Fecalismo: WC, no hay Agua: potable Drenaje: si
Ambiente: bueno/amable.
3. Hábitos Higiénicos: Baño diario, lava palmas de las manos, lavarse los dientes, cambia ropa diario, lavar su ropa.
4. Toxicomanías: no
5.Ocupaciones anteriores: Estudiante Actual: gerencia
Higiene: Buena Jornada de Trabajo: 6 hrs.
6. Escolaridad: preparatoria
b) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
1. Rubeola, parotiditis, influenza, meningitis, poliomielitis PREGUNTADO Y NEGADO.
2.Sífilis, gonorrea, chancro blando y duro, crestas, verrugas en genitales. PREGUNTADO Y NEGADO
3. Tuberculosis 4. Paludismo 5. Tifoideay otras salmonelosis. PREGUNTADO Y NEGADO.
6. Fiebre reumática, corea 11. Parasitosis, disentería amebiana. PREGUNTADO Y NEGADO.
12. Diabetes Mellitus. PREFGUNTADO Y NEGADO
14. Neurológicos y Psiquiátricos 15. Transfusiones. PREGUNTADO Y NEGADO
17. Traumatismos, mutilaciones y operaciones. PREGUNTADO Y NEGADO
DESCRIBIR LO POSITIVO: Sarampión, varicela, inmunizaciones (BBC, hepatitis,pentavalente, rotavirus, SRP.)
3. PADECIMIENTO ACTUAL
Describirlo conforme a los lineamientos que a continuación se dan, con lenguaje fluido, entendible y en ese orden.
1. Nociones de tiempo (fecha de iniciación).
2. Noción de sitio, causa, circunstancia.
3. Síntomas cardinales en orden cronológico.
4. Evolución hasta el momento actual.
5. Si coexisten varios padecimientos, anotar en primertérmino el cuadro que se estime mas importante.DESCRIPCION: El paciente no presenta ningún síntoma en el momento actual.

4. DEMAS APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO
1. Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca seca, dolor bucal.
2. Masticación, deglución, Odinofagia, disfagia.
3. Eructos, agruras, regurgitaciones y pirosis.
4. Nausea, vomito, hematemesis y melea. Semiología.
5. Dolorabdominal o sus equivalentes. Semiología.
6. Meteorismo, borborigmos, flatulencia, indigestión. Semiología.
7. Evaluación normal. Constipación, diarrea (caracteres).
8. Caracteres de las evacuaciones (melena, sangre fresca, moco, pus, parásitos, adelgazamiento de heces: semiología.
9. Prurito, ardor anal, presencia de sangre o pus en la ropa interior.
10. Dolor rectal, pujo, tenesmo. Semiología.11. Cólico hepático. Dolor pancreático. Semiología.
12. Ictericia, coluria, acolia. Esteatorrea: evacuaciones con grasa, con espuma.
DESCRIBIR LO POSITIVO: nada positivo.
APARATO RESPIRATORIO
1. Rinorrea, epistaxis, ardor, dolor y prurito nasal.
2. Permeabilidad nasofaríngea. Semiología.
3. Disfonía. Semiología.
4. Dolor, ardor, prurito, opresión retro esternal.
5. Estertores audibles,...