historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

I) ANAMNESIS:

1.- FILIACIÓN.-

Nombres y Apellidos : GUTIERREZ MAMANI, YUDI HEIDI
S.I.S :
Edad : 22 años
DNI :
Raza : Mestiza
Estado Civil : Casada
Grado de instrucción : Secundaria Incompleta
Ocupación : Ama de casa
Religión : Dios es amor
Idioma : Castellano
Fecha de Nacimiento : 14 – 03- 1989
Lugar de Nacimiento : Puno
Lugar de Procedencia : Puno-Azangaro-Asillo
Tiempo de Residencia : 5 años
Domicilio : Alto de la Alianza Asociación la Florida B-4
Esposo : Valerio Alberto Flores Ocupación: Estibador
Persona responsable : Valerio Alberto Flores
Fecha de ingreso : 07- 03 - 2012
Forma de ingreso : Remitida de Emergencia con hoja de referenciaNºHistoria:Clínica : 453288 Nº De Cama: 316 B
Fecha de la elaboración de la HCL : 07 - 03 - 2012
Responsable de la elaboración de la HCL: Bachiller en Ciencias con Mención en Obstetricia Chris Mel Garcia Valdivia

2.- MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO:

Fecha : 07 - 03 - 2012 Hora: 10:17 horas

Paciente acude referidade P. S. Ramón Copaja ingresa por emergencia refiriendo hace 4 días dolor de moderada intensidad a nivel lumbar, leve cefalea, leves escotomas, incrementándose para el día de hoy dolor intenso a nivel de fosa iliaca izquierda y contracciones uterinas esporádicas, además refiere nauseas, no vómitos, sensación de alza térmica, niega perdida de liquido, niega sangrado vaginal, percibe movimientosfetales.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES:

a) FISIOLÓGICOS

Nacida de Parto : Eutócico, Intrahospitalario
Lactancia Materna : Si recibió hasta el año aproximadamente
Vacunas de infancia : Completas
Dentición : Normal y completa
Crecimiento y desarrollo psicomotriz : Se desarrollo sin alteraciones
Inicio de marcha : 1 añoaproximadamente

b) PATOLÓGICOS:

Enfermedades de la infancia : Niega
Enfermedades de la adolescencia : Niega
Enfermedades de la adultez : Niega
Intervenciones Quirúrgicas : Niega
Accidentes o traumatismos : Niega
Hospitalizaciones : Niega
Transfusiones sanguíneas : Niega
Tratamiento de infertilidad : Niega
Alergia a medicamentos : Niega
Alergia a alimentos : Niegac) GINECO – OBSTÉTRICOS:

GINECOLÓGICOS:

Menarquía : 12 años
Régimen Catamenial : 4 / 28 días
Cantidad : ++
Disminorrea : Si
Inicio de las Relaciones Coitales : 17 años
N° Parejas Sexuales : 01
Dispareumia : Niega
Flujo Genital : Niega
Prutiro Vulvar : Si
I.T.S : Niega
Uso de MAC : PildorasPAP : Niega
Examen de mamas : Normal
Tratamiento de infertilidad : Niega
Operaciones Gineco-Obstétricas : Niega

OBSTÉTRICOS:

G: 01 P: 1001
Nº de gestaciones : 02
Nº de Partos a término : 01 Nº de Partos Prematuros : 0
Nº de abortos : 0 Nº de hijos vivos : 01

PRIMER PARTO

Fecha : – – 2007
Tipo : Eutócico
Recién Nacido : Sexo :Femenino Peso : 3600

CPN : Puesto de Salud Ramón Copaja , inició su Control Prenatal a las 10 semanas de gestación, tuvo más de 7 controles prenatales.

Lugar de Parto : En el Hospital Hipólito Unanue Tacna atendido por Obstetras, no refiere complicaciones durante trabajo de parto ni expulsivo.

Complicaciones : No refierecomplicaciones durante trabajo de parto ni expulsivo.


Lactancia Materna : 1 año y 8 meses



4.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre : Vivo, de 66 años, aparentemente sano.
Madre : Viva, de 66 años, aparentemente sana.
Hermanos : Tiene cuatro hermanos vivos, de 27 años, 18años, 16 años y 14 años, todos aparentemente sanos
Pareja : Vivo, de 26 años,...