historia clinica
Páginas: 13 (3146 palabras)
Publicado: 27 de octubre de 2013
Motivo de Consulta:
“Revisión general”
Enfermedad actual: Paciente de 16 años de edad que asiste a consulta para realizarse una revisión general con el objetivo de detectar tempranamente culaquier anomalía en su estado de salud.
REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales:
El paciente no refiere tener debilidad, escalofrió, fiebre, cambios de peso, sudoración nocturna, insomnio, nianorexia.
Sistema neurológico:
No refiere tener cefalea, vértigo, nerviosismo, náuseas, convulsiones, anestesias, parálisis, parestesias, síncope, somnolencia, temblores, espasmos, ni pérdida de la memoria.
Órganos de los Sentidos:
-Ojos: No refiere fotopsias, fotofobia, epifora, diplopías, escotomas, dolor ocular, prurito, ardor, ni lagoftalmos.
-Oídos: No manifiesta tenerotalgia, otorrea, otorragia, otorraquia, hipoacusia, hipoacusia, ni sordera.
-Nariz: Refiere no tener obstrucción nasal, rinorrea, rinorraquia, epistaxis, estornudadera, trastornos del olfato, ni hiperosmia.
-Cavidad oral: No refiere odontalgia, gingivorragia, halitosis, ardor en la lengua, glosodonia, edema, odinofagia, asialia, polifagia, ni anorexia.
Cuello:
No refiere dolor, edema omasas, impotencia funcional, ni palpitaciones.
Tórax:
No refiere tener dolor torácico, masas, ni asimetrías.
Sistema Cardiovascular (central y periférico):
-Corazón: relata no tener palpitaciones, dolor precordial, disnea, ortopnea disnea en reposo, disnea paroxística nocturna, eritemas, pigmentaciones ni edema.
-Vascular Periférico: Refiere no tener parestesias en ninguno de los miembros(superiores e inferiores), cianosis, claudicación intermitente, vértigo, lipotimia, ni síncope.
Sistema Pulmonar:
No manifiesta tener tos, expectoración, hemoptisis, vómica, disnea, ni sibilancias.
Sistema Gastrointestinal:
No relata tener náuseas, vómito, regurgitación, pirosis, eructos, hematemesis, melenas, rectorragia, epigastralgia, ni flatulencias.
Sistema Genitourinario:
Norefiere tener polaquiuria, poliuria, hematuria, disuria, nicturia, incontinencia, tenesmo vesical, lesiones cutáneas genitales.
Sistema Osteomuscular y Articular:
Relata no tener artralgia, impotencia funcional, alteraciones en la fuerza muscular. Manifiesta no tener calor, rubor, dificultades en la marcha, mialgias, dorsalgia, ni lumbalgia.
Sistema Endocrino:
No refiere tener diaforesis,palpitaciones, hirsutismo, cambios en el cabello, cambio del tono de la voz ni cambios en el estado emocional.
Sistema hematológico y Linfático:
Relata no tener equimosis, palidez, petequias, ni adenopatías.
Piel y Faneras:
No refiere tener prurito, ictericia, cianosis, ni exantemas, cicatrices, equimosis.
ANTECEDENTES PERSONALES
-Patológicos: Refiere haber tenido varicela a los2 años de edad. Ningun otro antecedente patológico.
-Quirúrgicos: Ninguno
-Traumáticos: El paciente no manifiesta haber tenido fracturas, esguinces, ni luxaciones.
-Inmunizaciones: paciente refiere tener el esquema de vacunación completo, pero no presenta el cané en el momento de la consulta.
-Alérgicos: El paciente refiere ser alérgico a la penicilina, en las alergias alimentariasrefiere ser alérgico al huevo.
-Transfusionales: Manifiesta no haber tenido ningún antecedente transfusional.
-Enfermedades de transmisión sexual: No refiere antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
-Hospitalizaciones: ninguna.
-Intoxicaciones: La paciente dice no tener antecedentes de intoxicaciones, bien sea por alimentos, ni medicamentos,
AntecedentesOcupacionales:
El paciente refiere no tener antecedentes ocupacionales pues es menor de edad y estudiante de secundaria.
Historia personal y social:
El paciente refiere haber vivido una infancia tranquila con sus padres, 1 hermana quien es la mayor y su abuela materna, refiere que sus padres le dedicaban mucho tiempo para jugar y compartir con él, además de no haber recibido castigos drásticos,...
“Revisión general”
Enfermedad actual: Paciente de 16 años de edad que asiste a consulta para realizarse una revisión general con el objetivo de detectar tempranamente culaquier anomalía en su estado de salud.
REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales:
El paciente no refiere tener debilidad, escalofrió, fiebre, cambios de peso, sudoración nocturna, insomnio, nianorexia.
Sistema neurológico:
No refiere tener cefalea, vértigo, nerviosismo, náuseas, convulsiones, anestesias, parálisis, parestesias, síncope, somnolencia, temblores, espasmos, ni pérdida de la memoria.
Órganos de los Sentidos:
-Ojos: No refiere fotopsias, fotofobia, epifora, diplopías, escotomas, dolor ocular, prurito, ardor, ni lagoftalmos.
-Oídos: No manifiesta tenerotalgia, otorrea, otorragia, otorraquia, hipoacusia, hipoacusia, ni sordera.
-Nariz: Refiere no tener obstrucción nasal, rinorrea, rinorraquia, epistaxis, estornudadera, trastornos del olfato, ni hiperosmia.
-Cavidad oral: No refiere odontalgia, gingivorragia, halitosis, ardor en la lengua, glosodonia, edema, odinofagia, asialia, polifagia, ni anorexia.
Cuello:
No refiere dolor, edema omasas, impotencia funcional, ni palpitaciones.
Tórax:
No refiere tener dolor torácico, masas, ni asimetrías.
Sistema Cardiovascular (central y periférico):
-Corazón: relata no tener palpitaciones, dolor precordial, disnea, ortopnea disnea en reposo, disnea paroxística nocturna, eritemas, pigmentaciones ni edema.
-Vascular Periférico: Refiere no tener parestesias en ninguno de los miembros(superiores e inferiores), cianosis, claudicación intermitente, vértigo, lipotimia, ni síncope.
Sistema Pulmonar:
No manifiesta tener tos, expectoración, hemoptisis, vómica, disnea, ni sibilancias.
Sistema Gastrointestinal:
No relata tener náuseas, vómito, regurgitación, pirosis, eructos, hematemesis, melenas, rectorragia, epigastralgia, ni flatulencias.
Sistema Genitourinario:
Norefiere tener polaquiuria, poliuria, hematuria, disuria, nicturia, incontinencia, tenesmo vesical, lesiones cutáneas genitales.
Sistema Osteomuscular y Articular:
Relata no tener artralgia, impotencia funcional, alteraciones en la fuerza muscular. Manifiesta no tener calor, rubor, dificultades en la marcha, mialgias, dorsalgia, ni lumbalgia.
Sistema Endocrino:
No refiere tener diaforesis,palpitaciones, hirsutismo, cambios en el cabello, cambio del tono de la voz ni cambios en el estado emocional.
Sistema hematológico y Linfático:
Relata no tener equimosis, palidez, petequias, ni adenopatías.
Piel y Faneras:
No refiere tener prurito, ictericia, cianosis, ni exantemas, cicatrices, equimosis.
ANTECEDENTES PERSONALES
-Patológicos: Refiere haber tenido varicela a los2 años de edad. Ningun otro antecedente patológico.
-Quirúrgicos: Ninguno
-Traumáticos: El paciente no manifiesta haber tenido fracturas, esguinces, ni luxaciones.
-Inmunizaciones: paciente refiere tener el esquema de vacunación completo, pero no presenta el cané en el momento de la consulta.
-Alérgicos: El paciente refiere ser alérgico a la penicilina, en las alergias alimentariasrefiere ser alérgico al huevo.
-Transfusionales: Manifiesta no haber tenido ningún antecedente transfusional.
-Enfermedades de transmisión sexual: No refiere antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
-Hospitalizaciones: ninguna.
-Intoxicaciones: La paciente dice no tener antecedentes de intoxicaciones, bien sea por alimentos, ni medicamentos,
AntecedentesOcupacionales:
El paciente refiere no tener antecedentes ocupacionales pues es menor de edad y estudiante de secundaria.
Historia personal y social:
El paciente refiere haber vivido una infancia tranquila con sus padres, 1 hermana quien es la mayor y su abuela materna, refiere que sus padres le dedicaban mucho tiempo para jugar y compartir con él, además de no haber recibido castigos drásticos,...
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