Historia Clinica

Historia Clínica
I. Identificación del Paciente
Nombre: Héctor Duran Toscano
Edad: 17 años
Estado civil: Soltero
Sexo: Masculino
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Domicilio: Cuauhtémoc # 461 col: ciudad del sol
Lugar: Zapopan Edo: Jalisco País: México
Escolaridad: PreparatoriaLugar y fecha de nacimiento: Guadalajara, Jalisco, México; 07 de oct. De 1994
Teléfono: 15814854
E-mail: hassim_duran@hotmail.com
Grupo sanguíneo: O positivo.
Fecha de consulta: 05-marzo-2012
Interrogatorio: Mixto
Acompañante: Alberto Duran Duran
Dirección del acompañante responsable: Cuauhtémoc # 461 col: ciudad del sol
Alergias: ninguna
Expediente: ----------------




II.Antecedentes Heredofamiliares
El paciente refiere que los dos abuelos maternos murieron de causa desconocida al igual que la abuela paterna, abuelo paterno fallecido debido a patología cardiaca, no especificada. La madre con una edad de 36 años y el padre con una edad de 44 años, del paciente viven con buen estado de salud, sin enfermedades, según refiere el paciente, niega que tengasproblemas crónicos degenerativos.
III. Antecedentes Personales Patológicos
El paciente refiere tener una vida sana, relata que casi nunca se enferma, solo indica enfermedades propias de la infancia. Niega haber tenido cualquier enfermedad venérea así como intervenciones quirúrgicas. No refiere traumatismos significativos.
IV Antecedentes Personales no Patológicos.
Vive en unlugar de buena estructura, limpia, buena ventilación que cuenta con los servicios de agua potable, luz eléctrica y drenaje. El paciente afirma tener una alimentación buena en calidad y cantidad; teniendo 3 comidas al día, dando prevalencia a las ensaladas y poca cantidad de carne de res y de puerco en toda la semana, siendo lo principal ingerido pollo (5 veces a la semana), además indica tenerbuenos hábitos de higiene. Niega todas las toxicomanías, tales como el tabaco, el etilismo y el uso de drogas. Relata el paciente tener buena relación con sus padres y con sus hermanos, también relata tener todas sus vacunas al corriente.
V. Motivo de Consulta:
Paciente que se presenta a consulta debido a un resfriado común.
VI. Descripción del padecimiento actual.
El paciente masculino de17 años de edad que llega a consulta por su propio pie en estado consiente, acompañado de su padre que presenta un cuadro de resfriado común, el cual relata que empezó ayer por la mañana iniciando de forma aguda con una cefalea de tipo punzante localizada en la parte frontal con irradiación hacia la región temporal. Además refiere la presencia de rinorrea de tipo hialina con fluido abundanteiniciada dos horas después de la cefalea. Niega la presencia de síntomas acompañantes tales como odinofagia, disfagia, epifora y fiebre. El paciente indica que el mal estar aumenta con el movimiento y disminuye estando acostado. No acudió al médico y solo ah tomado “bioelectro” para el dolor de cabeza que le acompaña.

VII. Interrogatorio de aparatos y sistemas
a) Órganos de los sentidos
1.Visión: no usa lentes, niega epifora, ardor y pruito, así como también diplopía, fosfenos, anopsia. Refiere visión emétrope.
2. Audición: refiere buena audición, niega tinitus, acufenos, anacusia e hipoacusia así como también otalgia y otorrea.
3. Olfato: refiere distinguir bien los olores. Niega cacosmia, anosmia, parosmia, epistaxis pero afirma rinorrea de tipo hialino.
4. Gusto:refiere percibir bien los sabores con normal intensidad, niega halitosis, gingivitis, glositis, gingivorrea y caries.
5. Tacto: refiere distinguir bien texturas, formas y temperaturas.
b) Órgano de la piel.
El paciente describe buena hidratación de la piel, no ardor, comezón o manchas en ella, en cuanto a las uñas relata que están delgadas, quebradizas y de crecimiento lento, en cuanto al...