Historia Clinica

MANUEL RODRIGUEZ CRUZ 801 080078

HISTORIA CLÍNICA
PEDIATRIA
CIRUGIA GENERAL

Ficha de identificación 792794
Nombre Guadalupe Ortuño Rosales
Edad 5 años
Sexo Femenino
Fecha de Nacimiento 2006
Lugar de residencia: México D.F
Escolaridad: preescolar
Informante: Madre Guadalupe Rosales

Antecedentes heredofamiliares:
Abuela materna: niega enfermedad, refiere sana.
Madre de 26años de edad dedicada al hogar, niega enfermedad se refiere sana, se dedica al hogar, soltera, niega consanguinidad, drogas, alcohol y tabaco, educación hasta segundo de secundaria.
Padre: desconoce la edad, patologías, ya que no se encuentra en convivencia con ellas, no se encuentra dentro del núcleo familiar.
Hermanos: no presentan ninguna alteración congénita.
Tíos: antecedentes interrogados ynegados
Otros familiares: interrogados y negados
Diagnóstico de la Familia: Familia de un nivel socioeconómico bajo, desintegrada, disfuncional, el padre no vive con ellos, a madre no refirió la causa, vive con sus abuelos maternos y madre quien se encarga de la manutención, sustento vivienda, apoyada por sus abuelos maternos.

Antecedentes personales no patológicos:
Antecedentes prenatales:Madre Gesta 3, Parto 3, Aborto 0
Edad de embarazo 21 años, no recuerda las semanas de gestación ya que no acudió a control médico ni tomo ácido fólico, vitaminas, fue un embarazo normoevolutivo sin ninguna complicación.

Antecedentes perinatales: se obtuvo producto único vivo, 2.100 de peso no recuerda talla ni la calificación Apgar, no recuerda si requirió maniobras de reanimación neonatal,ni alguna característica importante.

Antecedente postnatal: requirió estar en una incubadora por 15 días por prematurez.

Desarrollo Psicomotor
Madre refiere, fijación de la mirada a los 4 meses, empezó a balbucear aproximadamente a los 10 meses de edad, sostén cefálico adecuado 8-9 meses aproximadamente, se sentó hasta el año y medio, no gateo, se paro en 2 pies alrededor de los 2 años 8meses y pudo caminar hasta los 3 años, reconoce algunos colores y no reconoce todas las figuras geométricas de acuerdo a su edad, controló esfínteres hasta los 5 años primero el urinario y posterior el anal.

Alimentación actual y posterior
Alimentación con fórmula de inicio y posteriormente con formula de continuación, ablactación a los 6 meses, alimentación actual de mala cantidad y calidad yaque la niña no presenta apetito, y la madre no tiene dinero para comprar las formulas que requiere.

Enfermedades contagiosas padecidas y exposición reciente a ellas: sarampión, rubeola, varicela, tosferina, difteria, tétanos interrogados y negados.

Accidentes y operaciones:
Traumatismos negados:
Cirugías y transfusiones: refiere una cirugía para colocación de gastrostomía
2transfusiones, hospitalizaciones previas, al nacimiento por presentar atresia esofágica,
Inmunizaciones completas pero no presento cartilla de vacunación.

Padecimiento actual:
Paciente inicia con astenia y adinamia con 3 días de evolución. la mamá refiere además presentar fiebre 38°C tomada con termómetro de mercurio en su casa, presenta escalofríos, Así como palidez y datos de deshidrataciónprincipalmente en boca, hidratándola con suero no recuerda el nombre, presenta fatiga, y somnolencia, refiere la mamá que aumentaron sus horas de sueño a 3 o 4 horas, no presenta tos, vómito, melena o hematoquesia. Niega dolor o algún otro síntoma.

Exploración Física:
T° 37.7
Fc 110
R 26 rpm

Inspección. Presente de leve grado a moderado deshidratación en mucosas principalmente en mucosa oral,presenta piel seca, no presenta signo del lienzo, presenta mal estado de nutrición huesos de tórax notables

Cabeza: cráneo normocefalo, sin hundimientos ni exostosis, pupilas isocóricas, normorreflexicas, con palidez en mucosa oral y conjuntival, conductos auditivo membranas integras con gran cantidad de cerumen, no presenta otorrea, orofaringe con mucosa de regular hidratación, sin exudado y...