Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
Datos Generales

Nombre: María Concepción López García
Sexo: femenino
Edad: 65 años
Fecha De Nacimiento: 15 de febrero de 1947
Lugar De Nacimiento: San Nicolás, Sabanagrande
Lugar de Residencia: Col. Nuevos Horizontes, Tegucigalpa
Estado Civil: viuda
Escolaridad: segundo grado
Grupo Étnico: mestiza
Ocupación: ama de casaReligión: católica
Centro Hospitalario: Hospital Escuela
Sala: medicina C de mujeres 5to piso
Numero de cama: 07
Número de Expediente: 2081675
Fecha de Ingreso: 5 de mayo del 2012
Informante: Paciente
Credibilidad: Confiable
Hora Y Fecha De La Entrevista: lunes 7 de mayo del 2012 8:30 am. Y Martes 8 de mayo del 2012 8:30 am.
Historiador: Gustavo Amador,estudiante de 4to año de medicina UNAH

Motivo de Consulta
“se me pandio la boca para un lado y no puedo mover el brazo ni la pierna”
Síntoma Principal
Parálisis facial derecha, hemiplejia izquierda y cefalea.
Historia de enfermedad actual
Paciente presenta un cuadro de parálisis facial derecha y hemiplejia izquierda refiere que no es la primera vez que lo presenta ya que hace 3 años presentolos mismo síntomas con una cronología de 4 horas y se le atenuó espontáneamente, actualmente presenta 4 días de evolución que le comenzó de forma súbita y de progresión sostenida que no le permite realizar sus actividades habituales sin desencadenantes y atenuado con masaje que su hija le realiza, además presenta cefalea de 5 días de evolución que le comenzó de forma súbita de carácter punzante yde progresión intermitente y es atenuado con medicamentos.
Funciones Organicas Generales
Función Antes de la enfermedad Durante la enfermedad Relación
Apetito 2 veces diarias 1 vez día disminuido
Sed 2 vasos diarios 1 vaso diario disminuido
Micción 5 veces diarias 2 veces diarias Disminuido
Sueño 7 horas diarias No duerme disminuido
Defecación 1 veces diarios 1 veces diarias Sinalteraciones






Revisión por Órganos, Aparatos y sistemas

1. Sistema Nervioso Central
Afirma: alteraciones de sueño, paralisis, alteración de la marcha, depresión, parestesias
Niega: Parestesia, parecía, vértigos, sincopes, lipotimias, amnesia, desorientación, temblor, desorientación, perdida del conocimiento, trastornos de la sensibilidad, temperamento, cooperación.



2. CabezaAfirma: cefalea
Niega: alopecia, ectoparásitos, masas y traumas.

3. Ojos
Niega: Lagrimeo y visión borrosa, diplopía, fotofobia y traumas, uso de lentes

4. Oídos
Niega: Hipoacusia, atorragía, otorrea, acufenos, hiperacusia cuerpos extraños ruido palpitante, dolor, tinitus y sensación de vértigo.

5. Nariz
Niega: obstrucción, epistaxis, pérdida del olfato y traumas.

6. Boca
Afirma:halitosis, caries dentales, uso de prótesis dental, ausencia de piezas dentales
Niega: dolor dentario, ulceraciones en la lengua, perdida del gusto.

7. Garganta
Niega: odinofagia, disfonía y disfagia.

8. Cuello
Niega: Mialgias, masa, adenopatías y agrandamiento de la tiroides.

9. Mamas
Niega: dolor, masas y galactorrea.

10. Pulmones
11.
Niega: Disnea, Tos,expectoración y dolor torácico.

12. Cardiaco
Afirma: palpitaciones, hipertensión arterial
Niega: cianosis, ortopnea, disnea paroxística nocturna y sincope.


13. Digestivo
Niega: distención abdominal, nauseas y vomito, eructos frecuentes, diarrea, pujo, tenesmo, estreñimiento, hematemesis, melenas, ictericia, flatulencia, prurito rectal.

14. Osteomuscular
Niega: Artralgias, calambres, mialgias,alteraciones del tono muscular y traumas.

15. Urinario
Niega: Poliaquiuria, dolor lumbar, poliuria, disuria, hematuria, retención, nicturia, anuria, secreciones, prurito y incontinencia.

16. Linfogandular
Niega: adenopatías, dolor y adenomegalias.

17. Genital
Niega: enfermedades de transmisión sexual, riesgo de exposición al sida, secreciones uretrales, leucorrea.

18. Piel y...