historia clinica

INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL ESTADO DE MÉXICO Y MUNICIPIOS
HOSPITAL REGIONAL DE TLALNEPANTLA
Clínica Integral I – V Ciclo – Grupo 1502 Semestre 2014-1
FES Iztacala – UNAM
HISTORIA CLÍNICA NEONATOLOGIA
I. INTERROGATORIO
Tipo de Interrogatorio: indirecto Fecha: martes 22 de octubre
Fecha de ingreso: 10/10/2013
Fecha de egreso:
Ficha deIdentificación
Nombre: Olvera Martínez RN femenino
CLAVE:839807-3
Género: femenino Edad: 11 días
Lugar y fecha de nacimiento: 10/10/13 Tlalnepantla, Edo de México
Domicilio del informante: 3era cerrada de Zaragoza s/n, barrio de San Martin, Tepotzotlán, Edo de México.
Teléfono: (55)-1826-1394 Estado Civil: /
Escolaridad: /
Raza: Mestiza
Ocupación/ Profesión: /
Religión: Católica.Nacionalidad: Mexicana .
Informante: Claudia Isabel Olvera Martínez
Parentesco: madre
Escolaridad: licenciatura

Antecedentes Heredofamiliares
Madre: casada, de 28 años, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo I, II o gestacional, cáncer y/o epilepsia negados.
Padre: casado de 28 años, policía; con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitustipo I, II o gestacional, cáncer y/o epilepsia negados.
Abuela materna con antecedentes de HAS de 5 años de evolución, no refiere tratamiento.
Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes del recién nacido
Prenatales
Madre de 28 años de edad, G: 1, P: 0, A: 0, C: 0. N.P.S: 1, Se embaraza de paciente a los 27 años, con 39.8 semanas de gestación por FUM el 4/01/13, control prenataldesde el 2do mes con un total de 8 consultas médicas. Refiere haber tomado ácido fólico, hierro y complejo multivitamínico desde el 2do mes. Refiere 1 USG y GS-Rh: A+, antecedentes de IVU de 4 meses de evolución, cervicovaginitis al 8vo mes de gestación con tratamiento a base de clotrimazol, niega antecedentes de traumatismo o toxicomanías durante el embarazo.
Perinatales
Parto eutócico espontaneo,membranas integras; Líquido amniótico con presencia de meconio ++++, no vigoroso, por lo que se realiza laringoscopia obteniendo 2 cc de meconio. Capurro: 40.4. Test de APGAR 7/9, Silverman-Anderson 2. Recibió maniobras para aspiración de secreciones y O2 inhalado libre. Coanas y ano permeable, paladar íntegro y ausencia de malformaciones visibles
Posnatales
Peso: 2700gr. talla: 50 cm.perímetro cefálico: 33 cm. Se decide ingreso a la UCIN por probable asfixia perinatal y síndrome de aspiración meconial.

Padecimiento Actual/ Motivo de Consulta
Paciente que al nacer presenta cuadro de niño no vigoroso, tiraje intercostal y disociación toraco-abdominal, adquiriendo un valor de 2 según la escala de Silverman-Anderson; por lo que se decide practicar gasometría arterial de cordónumbilical resultando un pH sérico de 7.02 y EB de -21.4, por lo que se decide su ingreso a la UCIN y se indica colocación de casco cefálico con FiO2 al 40%.
Posteriormente el cuadro de dificultad respiratoria progresa, evaluándolo así con una puntuación de 4 según Silverman-Anderson, a expensas de tiraje intercostal, quejido respiratorio, disociación toraco-abdominal y aleteo nasal, por lo que seaumenta la FiO2 a 100%, persistiendo con dificultad respiratoria. Evoluciona con acidosis metabólica por lo que se indica la administración de un bolo de solución fisiológica al .9% a 10 cc/kg, se decide pasar a fase 3 de ventilación en modalidad de SIMV-VG (ventilación mandatoria intermitente sincronizada) con parámetros de 16-4.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
a) Aparato respiratorio:
Seniega rinorrea, rinolalia, epistaxis, vómica, cianosis, tos, expectoración, hemoptisis, disnea. Afirma presencia de quejido respiratorio y leve aleteo nasal.
b) Aparato digestivo:
Niega trastornos de deglución, disfagia, regurgitación, hematemesis, , melena, rectorragia, esteatorrea, estreñimiento, vómito, distensión abdominal, ictericia.
c) Aparato cardiovascular:
Niega apnea,...