Historia Clinica

Historia Clínica

Datos generales

Nombre: Julio Cesar Figueroa
# De expediente: 248899 Cama: 21
Género: Masculino
Edad: 54
Lugar y fecha de nacimiento: 9 de septiembre de 1957
Raza: Mestizo
Religión: Evangélico
Estado Civil: Unión Libre
Escolaridad: Primaria Completa
Grupo u Oficio: Construcción
Informante: Julio Cesar FigueroaCredibilidad: Confiable
Fecha y Hora de Elaboración: 28 de marzo del 2012 Hora 4:00 pm
Historiador: Alejandro antonio Blandin

Motivo de la Consulta
Granos 3 y 4 dedo del pie Derecho

Síntoma Principal
Ulcera 3 y 4 dedo del pie Derecho

Historia de La Enfermedad Actual

Paciente Masculino de 54 años de edad refiere hipertensión arterial desde hace 9 años que se atenúa con Enalaprilde 20 mg.
Refiere Ulcera en el 3 y 4 dedo del pie derecho con evolución de 7 a 10 días acompañado de dolor en el miembro inferior derecho sin horario especifico que se exacerban al caminar y se atenúa con el reposo.
Presenta diabetes mellitus desde hace 9 años de evolución con metformina 800 mg cada 8 horas y glibenclamida 5 mg cada 8 horas.

Funciones Orgánicas Generales

Función | Antes| Durante | Relación |
Apetito | 3 Veces Al Día | 3 Veces Al Día | Normal |
Sed | 3-4 Litros | 3-4 Litros | Normal |
Micción | 3 Veces Al Día | 8 Veces Al Día | Aumentada |
Defecación | 2-1 Vez Al Día | 2-1 Vez Al Día | Normal |
sueño | 6 Horas Al Día | 3-4 Horas Al Día | Disminuida |

Interrogatorio Por Órganos Aparatos y Sistemas

Cabeza:
Afirma: Cefalea Con 6 días de evoluciónde 2 a 3 episodios al día en la región frontal
Niega: trauma, alopecia, masas, vértigo, hundimientos

Ojos:
Afirma: Uso de Lentes hace 9 años y cataratas
Niega: Lagrimeo, dolor, glaucoma, escotomas

Oídos:
Afirma: Hipoacusia del oído izquierdo que refiere desde hace 37 años
Niega: Otorrea, Otalgia

Nariz y senos Para nasales:
Niega: Resfriados Frecuentes, rinorrea, sinusitis

Cuello:Niega: tumoraciones, ingurgitación yugular, dolor, bocio, quiste.

Cardiopulmonar:
Afirma: Disnea moderada al subir gradas
Niega: dolor precordial, ortopnea

Gastrointestinal:
Niega: Acolia, melena, ictericia, vomito estreñimiento, diarrea.

Urinario:
Afirma: poliaquiuria
Niega: disuria, oliguria, hematuria

Genitales Masculinos:
Niega: hernias, ITS, dolor.

Musculo esquelético:Afirma: Artralgias y mialgias del miembro inferior derecho y calambres ambos pies.
Niega: traumas óseos, hipertrofia, traumas musculares

Hematológico:
Niega: Anemia, hematoma, petequias, palidez cianosis

Sistema Endocrino:
Afirma: Pérdida de Peso
Niega: Temblor, nerviosidad, obesidad, polidipsia, polifagia.

SNC:
Afirma: mareo hace días de un único episodio
Niega: convulsiones,parecía, parálisis, vértigo, ansiedad.

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la infancia:
Paciente no recuerda enfermedades de la infancia

Enfermedades del Adulto:
Hipertensión arterial hace 9 años, está controlada con enalapril de 20 mg.
Diabetes mellitus hace 9 años controlada con Glibenclomida 5 mg diagnosticada en el Jackson Memorial Hospital Miami F.L.

AntecedentesHospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos

Hospitalarios:
Diagnostico: Accidente traumático en Abdomen
Fecha de Ingreso: 1/9/2003
Nombre Del Hospital: Jackson Memorial Hospital Miami F.L.
Tiempo de Hospitalización: 8 días
Tratamiento Recibido: Cirugía

Traumatismo:
Diagnostico: Traumatismo Abdominal
Fecha de Hospitalización: 1/9/2003
Nombre Del Hospital: Jackson MemorialHospital Miami F.L.

Quirúrgicos:
Tipo de Cirugía:
Fecha de Ingreso: 1/9/2003
Nombre Del Hospital: Jackson Memorial Hospital Miami F.L.

Antecedentes Inmunológicos y Alérgicos

Poliomielitis | Afirma |
OCG | Afirma |
DPT | Afirma |
Sarampión | Afirma |
Viruela | Afirma |
Tétano | Afirma |

Hipersensibilidad y Alergias:
Afirma: Hipersensibilidad a: Polvo
Niega:...