Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES:
Apellidos, nombres, edad, fecha y lugar de nacimiento, procedencia de estado, nacionalidad, dirección actual, teléfono, estado civil, ocupación actual y anterior, sexo, religión, grado de instrucción, otros lugares de residencia, persona responsable, teléfono de la persona responsable.
MOTIVO DE CONSULTA O ADMISIÓN.
ENFERMEEAD ACTUAL:
¿Cuándo empezó asentirse enfermo?, ¿Cómo comenzó la enfermedad?, ¿Con que síntomas presentó?, ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?, ¿Es la primera vez que se presentan?, ¿Tuvo algo parecido antes?, ¿A qué atribuye su enfermedad?, ¿Qué precedió al estado de la enfermedad?, ¿Realizo alguna consulta médica?, ¿Qué exámenes complementarios de le efectuaron?, ¿Qué diagnostico se le realizaron?, ¿Qué tratamiento recibió?,¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad? (Aparición, localización, intensidad, carácter, concomitantes, irradiación, alivio, agravantes, desencadenantes, duración, recibida/frecuencia)
ANTECEDENTES PERSONALES:
Fisiológicos:
Parto normal o patológico, peso al nacer, tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición, hábitos sexuales, promiscuidad, número de parejas, actividad física,hábitos higiénicos, Inmunizaciones (Toxoide Tetánico, Anti- Hepatitis B, Antiamarilica, Bivalente, Anti-neumoco 23, Anti-influenza, Otras), alimentación, intolerancias alimentarias, apetito, catarsis intestinal, diuresis, sueño, bebidas alcohólicas, hábitos tabáquicos, infusiones, drogas, medicamentos
En la mujer: edad de la menarca, fecha de la última menstruación, periodicidad, duración,menopausia, embarazos, partos, lactancia,
Patológicos:
Enfermedades de la infancia: (meningitis, fiebre reumática, convulsiones, bronquitis, asma).
Enfermedades médicas: (definir edad, inicio, duración, complicaciones)
Respiratorio: asma, neumonía, pleuresía, bronquitis, TBC, alergias, quirúrgicos, traumatismo.
Cardiovascular: HTA, dolor precordial, infarto de miocardio, soplos, claudicaciónintermitente, enfermedad de Chagas, fiebre reumática, cardiopatía congénita.
Gastrointestinal: Gastritis, litiasis vesicular, cáncer, alcoholismo, hepatitis viral, pancreatitis, síndrome de mala absorción, anorexia, úlcera gastroduodenal.
Nefrourológico: Litiasis renal, insuficiencia renal, glomerulonefritis, infección urinaria, enfermedades venéreas.
Endocrino-metabólico: Diabetes, obesidad,hiperuricemia, gota, afecciones tiroideas, hormonoterapia, corticoterapia, alteraciones metabólicas, cor pulmonale.
Inmunohematológico: anemia, problemas de coagulación, mononucleosis, SIDA.
Nervioso: Epilepsia, alteraciones motoras, depresión, meningitis, tumores, ACV.
Ginecológico: alteraciones del ciclo, amenorrea, menopausia (edad, síntomas), ginecorragia, partos, abortos, anticonceptivos.Antecedentes alérgicos: (Intolerancia a fármacos, alergias inhalatorias y alimentarias, alergia cutánea, tratamiento de desensibilización).
Antecedentes quirúrgicos o traumáticos: (Fecha de intervención, cirujano tratante, institución donde se realizo)
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
Edad de los padres y hermanos, causa de muerte en caso de que hayan fallecido, diabetes, obesidad, gota,tuberculosis, lepra, sífilis, SIDA, enfermedades hereditarias, neoplasias, aterosclerosis, enfermedad coronaria, artritis, HTA, enfermedades alérgicas, enfermedades del colágeno, epilepsia, enfermedades mentales y toxicomanías.
EXAMEN FUNCIONAL POR APARATOS Y SISTEMAS:
General: Astenia, mareos, fiebre, escalofríos, aumento o pérdida de peso, sudoración, palidez cutáneo-mucosa, polidipsia,polifagia, insomnio, intolerancia a la temperatura.
Piel y Faneras: Ictericia, cianosis, erupciones, mácula, úlceras, prurito, lesiones en la piel, enrojecimiento, perdida de uñas, edemas, alopecia, eritema, fotosensibilidad.
Cabeza: lesiones, traumas, mareos, cefaleas, asimetrías, deformidades, tumoraciones.
Ojos: epifora (lagrimeo continuo), amaurosis (pérdida total o casi de la visión),...