historia clinica

Caso clínico nº 3
Historia clínica
a.- Anamnesis
I.- Datos generales
1.1. Nombre:

César Sánchez Mendoza

1.2. Edad

56 años

1.3. Sexo

:
:

1.4. Domicilio:

Masculino
AV. 3 deabril nº 54/Micaela Bastidas

1.5. Tel. de contacto: 961-994668

II.- Enfermedad Actual
2.1.- Síntomas Principales: dolor abdominal, nauseas.
2.2.-Tiempo de enfermedad: aproximadamente 30 días.2.3.-Forma de inicio: Brusco
2.4.- Curso: Progresivo
2.5.- Relato:
Cuadro clínico de más o menos 3 días que se caracteriza por presentar dolor abdominal tipo
cólico en epigastrio de moderadaintensidad que se aliviaba con la ingesta de ranitidina 1
toma al día y se exacerba con la ingesta de alimentos refiere que el dolor es desde hace 15
días ha ido aumentado progresivamente que ahora no sealivia con nada.
Fue hospitalizado hace una semana por presentar el mismo cuadro en el HRP y fue dado de
alta por mejoría.

III.-Antecedentes
3.1. Familiares: padre; muerte producida porperitonitis.
3.2. Personales: Ninguno
3.3. Patológicos:
Enfermedades previas, hipertensión arterial
Cirugías; platino en miembro inferior derecho.

B.- Examen Clínico (o físico)
I.- Signos VitalesPESO
74Kg

TEMPERATURA
P.A
37,5ºC
130/70 mmhg

F.C
80 x min.

F.R
20 x min.

II.- Problema de salud/ Hipótesis diagnostica:

´´ Colecistitis calculosa crónica reagudizada ´´
III.-Plande Trabajo
* Plan Diagnostico: realizar exámenes de Sangre, Orina y Ecografía.
* Plan Terapéutico:
Por lo general, a una persona con inflamación aguda de la vesícula biliar se le hospitaliza,
sele administran líquidos y electrolitos por vía intravenosa y no se le permite comer ni
beber. En ocasiones puede pasarse una sonda nasogástrica para mantener vacío el estómago
y así disminuir laestimulación de la vesícula biliar. Si se sospecha una inflamación aguda
de la vesícula biliar se administran antibióticos; en este caso se suministró lo siguiente.
Se canaliza vpp ClNa.0.9% 1000 cc...