HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL ESSALUD DE HUANCAYO
Servicio: GINECOLOGÍA Cama N° 341 A
I. ANAMNESIS:
Tipo de anamnesia: DIRECTA Confiabilidad: 90%
1. FILIACION
Nombre: BLANCA FIGUEROA ELIZABETH
Nº DE HISTORIA CLINICA: 80222
Edad: 50 Años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casada
Idioma: Castellano
Religión: Católico
Fecha de nacimiento: 22/01/1957
Lugar denacimiento: Huancayo
Lugar de procedencia: Huancayo
Domicilio: Jr. Loreto 1348 interior 2- Huancayo
Fecha de ingreso: 16/01/2008
Fecha de historia clínica: 22/10/2007
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 1 año
Forma de inicio: Insidioso
Signos y síntomas principales:
Descenso
Dolor abdomino pélvico
Protrusión de masa genital a nivel del introito
Disuria
Relato del paciente: Pacienterefiere que ha presentado desde hace un año descenso, este es de color amarillento, de poco a regular cantidad, que persiste actualmente; este síntoma es acompañado desde hace unos meses (no especifica fecha exacta)de dolor abdominal de tipo pesadez, a nivel del hipogastrio; además manifiesta presentar hacer varios meses una protrusión por el introito acompañado de ardor al miccionar; en eltranscurso de los últimos meses este cuadro se fue acentuando progresivamente motivo por el cual se acerca al hospital.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Conservado
Sueño: Conservado
Orina: Turbia
Sed: Disminuida
Deposiciones: Conservado
3. ANTECEDENTES:
a. Antecedentes Personales Generales
Vivienda: Material noble; cuenta con agua, luz y desagüe.
Alimentación: Consume alimentos de contenidoproteico, a predominio carbohidratos.
Vestimenta: De acuerdo a la estación
Hábitos nocivos: Niega alcohol, niega tabaco.
Situación socio-económica: Regular
Inmunizaciones: Completa
Alergias: Ninguna
b. Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad de la infancia: No refiere
Enfermedad de la adolescencia, juventud, adultez: No refiere
Hospitalizaciones anteriores: 2 ocasiones refierepor aborto
Patología traumática: Ninguna
Intervención quirúrgica: Post operada por Ligadura de trompa; por presencia de restos placentarios de G2
Intoxicaciones: Niega
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarquia: 14 años
RC: 3/28-30 de regular cantidad; no doloroso
Fecha de Ultima Regla: no recuerda fecha exacta aprox. 8 meses
Vida sexual: activa, de inicio 16 años
Contracepción: no usoFecha De Ultimo Parto: hace 8 años
Formula Obstétrica: G4P4004
II. EXAMEN FISICO:
1. Ectoscopia:
Paciente de sexo femenino de aproximadamente 55 años de edad, en aparente regular estado general, en aparente regular estado de hidratación, en aparente regular estado nutricional, despierta; en posición sentada, con presencia de vía endovenosa permeable con dextrosa al 5%.
2. Funcionesvitales (16/01/08):
Presión arterial: 100/70 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 62por minuto
Frecuencia respiratoria: 15 por minuto
Temperatura axilar: 36,6 ºC
Peso: 70 Kg.
III. EXAMEN FISICO GENERAL:
1. PIEL Y FANERAS: Piel ligeramente fría, con elasticidad conservada. Uñas: rosadas, brillo disminuido y superficie convexa y lisa.
2. TEJIDO CELULAR SUB. CUTÁNEO: Consistencia laxa, cantidad ydistribución de acuerdo al sexo.
3. SISTEMA LINFATICO: Ausencia de adenopatías en la región cervical (supraclavicular derecha e izquierda), región axilar, región inguinal.
4. SISTEMA MUSCULAR: Masa muscular conservada. El tono y la fuerza muscular están conservados. No tumoraciones, ni fibrilaciones.
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR: En posición decúbito dorsal. Movimientos de flexo extensión, aducción,abducción conservado.
IV. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
1. CABEZA: Normocéfalo, ojos simétricos, de escleras blancas, conjuntivas ligeramente rojas, pupilas foto reactivas. Sequedad de mucosa bucal y nasal. No se palpa glándula parótida.
2. CUELLO: Simétrico, central, cilíndrico, no tumoración, no se palpa tiroides. No ingurgitación yugular.
3. TORAX Y RESPIRATORIO: Tórax simétrico, movimientos...