Historia clinica

HISTORIA CLINICA
Ficha de identidad:
Nombre
Sexo: masculino
Edad: 37 años.
Motivo de consulta: ataque al estado general, tos con expectoración y erupción cutánea.
AHF: Antecedentes de DiabetesMellitus, Hipertensión arterial y cardiovasculares negativos así como respiratorios, gastro intestinales, infecciosos negados.
A.P.no.P: Trabajador de campo desde los 16 años hasta la actualidad.Fuma una cajetilla diaria desde los 27 años y alcoholismo ocasional hasta la embriaguez, durante los primeros 5 años (hasta los 32 años), los últimos 5 años bebe casi a diario hasta la embriaguez, niegadrogadicción.
A.P.P: Niega antecedentes fímicos, lutéicos, transfucionales, quirúrgicos, traumáticos ocasionales debido a las labores del campo.
Principio evolución y estado actual: Inicia hace 7semanas al presentar rinorrea, acompañada de mialgias, artralgias, febrícula y cefalea. Acude a centro de salud donde le indican antihistamínicos, y analgésicos, presentando mejoría. 3 días después seagrega tos con expectoración de color verde, fetida, en accesos la cual ahora se acompaña de fiebre vespertina, escalofrios, astenia, adinamia y recurren las mialgias y artralgias, además depresentarse erupción cutánea, con lesiones eritematosas, de aproximadamente 3-4 mm de diámetro, principalmente en brazos y antebrazos, vuelve a acudir al centro de salud donde se le indica placa de rayos X detórax, donde se reporta un infiltrado nodular, en lóbulo basal derecho así como adenopatía hiliar ipsilateral. Se realiza además BAAR en esputo la cual se reporta como negativa y PPD positiva. Seinicia tratamiento con antifimicos, no obteniendose respuesta por lo que se realiza citología de esputo donde se reporta presencia de esférulas de Coccidiodes Imittis, iniciándose tratamiento conAnfotericina B, presentándose mejoría.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: lo referido en el PA.
Exploración física: FC 85 x min. TA 120-80, FR 20 x min, temp. 37.3°C, Cabeza y cuello sin datos...