Historia clinica

HISTORIA CLINICA

I) Datos de Identificación:
Nombre y Apellidos: Pedro Jesús Afanador García.
Edad: 62 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestizo.
Fecha de Nacimiento: 26-11-1950
Lugar deNacimiento: San Francisco de la Paragua, Estado Bolívar.
Ocupación: Minero
Estado civil: Soltero.
Grado de Instrucción: Ninguno.
Procedencia Inmediata: San Francisco de la Paragua, Estado Bolívar..Teléfono: No posee.
Dirección: Calle principal de San Francisco de la Paragua, Frente al Ambulatorio, Estado Bolívar.
Datos del Acompañante:
-Nombre: Yosiri Flores.
-Dirección: Próceres, CiudadBolívar, Estado Bolívar.
-Teléfono: 0426-2953363.
-Parentesco: Sobrina.
II) Motivo de Consulta: “Paciente referido del Ambulatorio de San Francisco de la Paragua, al cual acudió por presentarconvulsiones”.

III) Enfermedad Actual:
Paciente refiere inicio de la enfermedad actual el día 9 de Abril, a las 2:00 am, donde es encontrado presentando convulsiones tónico clónicas, sin precisar pródromo puesestaba dormido, con duración variable, y con relajación de esfínteres, razón por la que es llevado inmediatamente al Ambulatorio de San Francisco de la Paragua, donde presenta 4 crisis más. Esreferido a la mañana siguiente al Complejo Hospitalario y Universitario “Ruíz y Páez”, donde es atendido por un especialista, y se decide su ingreso en el recinto. Luego de su ingreso, sin precisar fechaexacta, el paciente presenta cefaleas, en la región temporal, irradiado a la región parietal, carácter opresivo, intensidad moderada, de duración variable, atenuada con Profenid, sin concomitantes.Recibe tratamiento de Omeprazol y Profenid para el dolor. Actualmente se encuentra en el área de Medicina I, presentando una actitud positiva ante su enfermedad.

IV) Antecedentes Personales:Inmunizaciones: BCG, Antipolio, al nacer, no precisa otras vacunas.

Antecedentes Infectocontagiosos: Sarampión, Parotiditis, no precisa fecha de diagnóstico, complicaciones, ni secuelas

Antecedentes...