Historia Clinica

Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo
Instituto de Ciencias de la Salud
Área Académica de Medicina.
Cirugia
Dr. Francisco Baños Paz

HISTORIAS CLINICAS
Mireya Reyes Arellano
Gerardo García Lemus
Ares Martínez Hernández
Cristian Mauritanya Muñoz Sánchez

Mayo 2012
4°3

HISTORIA CLÍNICA 1

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: María Leonides Trejo Leal.
Edad: 69 años.
Sexo:Femenino
Estado civil: Viuda
Escolaridad: Segundo de primaria.
Ocupación: Ama de casa y comerciante.
Originario: Fco. I. Madero, Guadalupe, Zimapán;Hidalgo.
Religión: católico
Grupo y Rh: O+
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: María Leonides Trejo Leal.
Edad: 69 años.
Sexo: Femenino
Estado civil: Viuda
Escolaridad: Segundo de primaria.
Ocupación: Ama de casa y comerciante.
Originario: Fco.I. Madero, Guadalupe, Zimapán;Hidalgo.
Religión: católico
Grupo y Rh: O+

Antecedentes Heredofamiliares

Abuelos maternos, finados, no refiere antecedentes. Abuelos paternos, finados, no refieren ningún antecedente. Su padre finado a los 35 años de edad en un accidente. Su madre, tuvo 9 gestas, siendo los 9, normales sin complicaciones por vía vaginal, siendo ella numero de gesta 3, 3hombres y tres mujeres, de entre 72 y 60 años de edad. De los 9 hermanos 1 fallece a poca edad por enfermedad que la paciente desconoce. Su madre muere a los 83 años de edad por causas ajenas a enfermedad. La paciente refiere que los últimos 2 hermanos son de distinto padre. De los 8 hermanos que aún viven 7 padecen diabetes incluida la paciente, quien refiere que sus tías por parte de padre, yafinadas, y algunos primos también padecen la enfermedad; la hermana menor aparentemente sana. El hermano menor de la paciente, producto de gesta 8, sufrió infarto al miocardio hace aproximadamente un año. Los 2 hermanos mayores presentan hipertensión arterial. Cónyuge padecía Sx. De Gilbert, finado 12 años atrás por complicaciones de su enfermedad. Hijos, 4, 2 hombres y 2 mujeres, vivos. 1 hombrey 2 mujeres aparentemente sanos , el 3 hijo aparentemente con Sx. De Gilbert.

Antecedentes Personales no patológicos

Su vivienda: localizada en una comunidad rural, se encuentra en un segundo piso, consta de 5 recamaras, 3 baños, cocina, comedor y sala y jardín, con 9 ventanas y 9 puertas que se abren diariamente, así como un portal con ventanales donde habitan 6 personas; el piso inferiores su comercio; la casa completa construida con concreto y block, piso de concreto con azulejo, techo de cemento. Cuenta con servicio de luz, y agua potable proveniente de poso, y teléfono, no cuenta con drenaje, usa estufa de gas para cocinar, existen 3 cánidos en el hogar, uno de ellos con más interacción.
Dieta: Su alimentación consta de tres comidas. Desayuno, comida y cena. La primeraconsta de café de olla o café con leche (deslactosada); tacos de comida o fruta. En la comida la paciente refiere ingerir sopa 3 o 4 veces por semana, guisado 7 días a la semana, verduras 5 días a la semana, frijoles 7 días a la semana y tortillas diariamente en un aproximado de 6 tortillas diarias, además de que refiere comer carne roja en muy poca cantidad, ingiere agua natural y bebe refresco enmuy raras ocasiones. En la cena suele tomar café, café con leche (deslactosada) o avena y comer pan tostado. Alimentación variada. Evita comer alimentos con endulzantes.
Higiene: Acostumbra el baño diario, lo mismo que cambio de ropa, cepilla sus dientes 2 veces al día (mañana y tarde). Lava y desinfecta las frutas y verduras cuidando la buena higiene en alimentos. Se lava las manos después de iral baño y las veces que sea necesario. Se asea la casa y el comercio diariamente.
La paciente refiere no contar con esquema de vacunación, caminar por las tardes y tener como ocupación atender su comercio en su localidad. Refiere haber nacido en la comunidad de Fco. I Madero, Guadalupe, Zimapán, Hidalgo. Haber estudiado hasta segundo año de primaria y haber emigrado a los 13 años al Distrito...