historia clinica

 HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1. Datos de filiación

Nombres y apellidos: Hilda Maide Correa Vicente
Edad: 23 años
Género: femenino
Estado Civil: casada
Lugar de Nacimiento: Cumbaraza-Zamora
Lugar de Residencia: Cumbaraza- Zamora
Lugar de Residencia ocasional: Ninguna
Nivel de Instrucción: secundaria completa
Profesión: ninguna
Ocupación: Quehaceres domésticos
Raza: MestizaLateralidad: Diestra
Grupo Sanguíneo: O Rh +
Religión: católica
Fecha de Ingreso: 20-noviembre/2013

2. Motivo de consulta:

Tos
Prurito
Debilidad

3. Enfermedad Actual:

Paciente refiereque desde hace aproximadamente 2 meses, y sin causa aparente presenta tos seca, persistente, prurito nasal y estornudos, posterior a 2 semanas de inicio del cuadro expectora contenido hemoptoico poruna ocasión, lo que limitaba alimentación, por lo que presenta pérdida de peso y posterior debilidad muscular. Además refiere que desde hace aproximadamente un mes presenta hematuria diaria (3-5v/día), no disuria, no secreciones vaginales. Por lo que hace 2 semanas se atiende con facultativo quien administra amoxicilina más ácido clavulánico c/12 horas en dosis que no recuerda para cuadrorespiratorio, además mediante exámenes de laboratorio diagnostica anemia, pero cuadro inicial persiste motivo por el cual acude a esta casa de salud.

4. Revisión actual de aparatos y sistemas
Loreferido en enfermedad actual.

5. Antecedentes personales
a. Hábitos
Alimentación: 3 veces por día (desde hace 2 meses en poca cantidad) variada, rica en carbohidratos. Consume café diariamente.Micción: 3-5 v/en 24 horas
Deposición: 1 vez en 24 horas
Horas de sueño: 8 horas/24 horas
Automedicación: sí con farmaceutico
Alcohol: No
Tabaco: No

b. Vacunación: incompleta.

c.Antecedentes patológicos personales, traumáticos, quirúrgicos y alergias

Trauma genital: A los 17 años
Amenaza de aborto durante embarazo anterior (hace año y medio)
Faringitis recurrentes tratadas de...