Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
Nombre:
Número de expediente:
Edad:
Sexo:
Raza:
Religión:
Nacionalidad:
Estado civil:
Lugar y fecha de nacimiento:
Ocupación u oficio:
Lugar de residencia:Teléfono:
Escolaridad:
Informante y credibilidad:
Fecha de ingreso:
Sala:
Cama:
Fecha:
Hora de elaboración de la historia
Hospital:
Elaborador:

I. SÍNTOMA PRINCIPAL:
II. HISTORIA DE LAENFERMEDAD ACTUAL:

III. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES:
FOG
Antes de la Enfermedad
Durante la Enfermedad
Bajo tratamiento
Apetito
3 veces
2 veces
NPB
Sed
4 veces
No ingerió
NPBMicción
3 veces
2 veces
Disminuida
Defecación
3 veces
1 vez
Disminuida
Sueño
9 horas
2 horas
9 horas

Color, aspecto y olor de orina: normal
Color, aspecto y olor de heces: normal
Calidad delsueño: normal

IV. REVISION DE ORGANOS POR APARATOS Y SISTEMAS
SNC:
Afirma: parestesia acompañaba al dolor, hasta ser tratada en el hospital.
Niega: mareos, vértigo, alucinaciones, tic,convulsiones, parálisis, paresia, parestesia, depresión, temblor, labilidad emocional.
CABEZA
Niega: trauma, cefalea, alopecias, ectoparásitos
OJOS:
Niega: escotomas, fosfenos, lentes, fotofobia,lagrimeo, dolor, diplopía, cataratas, pterigión, glaucoma, infección
OIDOS:
Niega: trauma, otalgia, tinnitus, alteraciones de audición, vértigo, otorragia, otorrea, acúfenos, otitis, trauma
NARIZ:
Niega:trauma, epistaxis, taponamiento nasal, rinorrea, prurito
BOCA Y GARGANTA:
Afirma: uso de prótesis
Niega: gingivorragia, faringitis, disfonía, amigdalitis, halitosis, queilosis, queilitis, lenguallagada, gingivitis, odinofagia
CUELLO:
Niega: masas, dolor, ingurgitación yugular, adenopatías, bocio, tortícolis, fístula, quistes
RESPIRATORIO:
Niega: tos, expectoración, disnea, dolor,hemoptisis, vómica, disfonía, asma, bronquitis, enfisema, neumonía, tuberculosis, pleuresías
CARDIOVASCULAR:
Afirma: lipotimia, se presentó al momento del dolor, fue instantánea con duración de 1...