Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE Y APELLIDO: M.C.S.G.
SEXO: Masculino
EDAD: 19 años (aparenta)
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 26 de octubre de 1994 en Danli, El Paraiso
LUGAR DE RESIDENCIA: Aldea el tablón, Francisco Morazán; col. San Isidro también llamada el Rincón, casa sin muro frente al campo de la colonia, preguntar por Doña María Luisa Serrato.
ESTACIÓN DE RADIO/HORA: La buenísima, Musiqueray Radio Globo (durante su jornada de trabajo)
CANAL DE TV/HORA: HCH y CANAL 5 (3 horas por las noches)
RAZA: Mestizo
RELIGIÓN: Catolica PRACTICANTE: No
ESTADO CIVIL: Soltero
ESCOLARIDAD: Secundaria incompleta (Segundo curso)
OCUPACIÓN U OFICIO: Ayudante de albañil
INFORMANTE: Paciente
CREDIBILIDAD: Confiable
FECHA DE INGRESO: 7 denoviembre de 2013
NÚMERO DE EXPEDIENTE: Desconocido
LUGAR DE ELABORACIÓN: Hospital Escuela
SALA: Sala de adultos
HABITACIÓN: 324 CAMA: 3
FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 8 de noviembre de 2013
HORA INICIAL: 4:14 PM HORA FINAL: 5:53 PM

HISTORIADOR:
Jossie GamalielGonzalez Vasquez 1808-1988-00067
4to Año Introducción a la clínica I Universidad Católica de Honduras


Motivo de Consulta
“Tengo 6 días con calentura y dolor de cabeza”

Síntoma Principal
Fiebre y Cefalea

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 19 años de edad refiere fiebre intermitente con 6 días de evoluciónde inicio súbito, no cuantificada subjetivamente alta con escalofríos, diaforesis y periodos de duración de 2 a 3 horas en crisis, a intervalos de 8 a 10 horas, esta se atenúa con acetaminofén desconociendo la dosis y se exacerba por las noches. Concomitante a la fiebre se presenta cefalea universal que comienza por las tardes “después de su jornada de trabajo” de forma recurrente y de iniciosúbito que aumenta durante los periodos de fiebre con una intensidad de 7 dentro de la escala de EVA con duración de 1 a 2 horas, que se atenúa con ibuprofeno desconociendo la dosis degradándose a grado 2 en la escala de EVA, sin irradiación ni síntomas asociados. Por dichos síntomas se presenta al centro de salud Gabriel Alvarado en el cual le administran medicamentos para la fiebre, desconociendotratamiento, y al no presentar mejoría acude el 6 de noviembre al Hospital Regional de Danlí donde lo remiten al Hospital Escuela el 7 de noviembre para que sea valorado por especialistas. Al ser ingresado presenta fiebre de 38°, le realizan exámenes de sangre obteniendo niveles de plaquetas de 9,000mm3 por lo que le transfunden plaquetas las cuales le aumenta a 63,000mm3 así mismo le efectúanradiografía de torax que resulta normal, una biopsia de medula espinal y ultrasonido desconociendo los resultados de ambos. Paciente desconoce el resto de los medicamentos administrados por vía intravenosa.


FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES
Función
Antes
Durante
Relación
Apetito
3 veces al día
3 veces al día
igual
Sed
3 vasos diarios
5 vasos diarios
↑
Micción
4 veces al día6 veces al día
↑
Defecación
1 vez al día
2 vez al día
↑
Sueño
6 horas
8 horas
↑


INTERROGATORIO POR ÓRGANOS Y SISTEMAS
SNC


Niega: estabilidad emocional, depresión alucinación, alteraciones del sueño, parestesias, temblores, tics, marcha, convulsiones, vértigo, conciencia.
Refiere: mareo el día jueves, secundario a la anestesia aplicada para la realización de la biopsia,sin vómitos.
Cabeza


Niega: sinusitis, alopecia, traumatismos, aturdimiento, ectoparásitos y alopecia
Refiere: cefalea referida en Historia de la enfermedad actual
Ojos


Niega: uso de lentes, disminución de la agudeza visual, visión borrosa, diplopía, dolor, eritema, epifora, fosfenos, escotomas, fotofobia y amaurosis.


Nariz


Niega: olfato, secreciones, epistaxis, traumas,...