historia clinica

Trabajo de Cirugía Experimental
Historia Clínica
Sala de Quirófano / Tiempos Quirúrgica

mariel palma jimenez

3er semestre “B”

Licenciatura en Medicina

Laboratorio de Cirugía Experimental
Dr. Iván Antonio Cerino Herrera

Lunes 4 de noviembre de 2013

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TRABAJO DE LABORATORIO DE CIRUGIA EXPERIMENTAL

A continuación se presenta una historia clínica de un
paciente del HospitalISSSTE
 PARTE 1 INTERROGATORIO:
FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: M.R.O.S.
Edad: 74 años
Genero: Femenino
Nacionalidad: Mexicana
Edo. Civil: Casada
Ocupación: Labores del Hogar
Fecha y Lugar de Nacimiento: 24 de abril de 1939 en Reforma
2da sección en el municipio de Jalpa de Mendez, Tabasco
Religión: Católica
Tipo de Sangre: O+
Escolaridad: Secundaria
N° de cama: 34
Informante:Indirecto
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TRABAJO DE LABORATORIO DE CIRUGIA EXPERIMENTAL

ANTECEDENTES:
HEREDOFAMILIARES:
PADRE: Alcohólico e Hipertenso.
MADRE: Diabética e Hipertensa y falleció de un infarto.
PERSONALES NO PATOLOGICOS:
HABITOS HIGIENICOS: Adecuados; paciente refiere que se
baña 2 veces al día y que se cepilla sus dientes 3 veces al día.
HABITOS ALIMENTICIOS: Regulares; paciente refiere que sudieta no contiene un aporte adecuado de nutrientes, ya que su
consumo de verduras es deficiente.
VIVIENDA: Vive en casa propia de block, con techo de asbesto y
piso de cemento, tiene 7 ventanas, 3 cuartos 2 baños y cuenta
con todos los servicios básicos de urbanización.
La paciente no realiza ningún deporte, no convive con animales y
vive con su esposo y cuenta con su cartilla de vacunacióncompleta. Descansa entre 5 y 6 horas diarias aproximadamente.
Y negó el hecho de tatuajes o perforaciones; así como de
adicción alguna.
PERSONALES PATOLOGICOS:
Paciente refiere que no ha tenido accidentes automovilísticos,
traumatismos, cirugías o intervenciones, tampoco ha recibido
transfusiones. Y ha acudido al medico por angina de pecho y por
infecciones vaginales o por gripa y fiebre.GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: 13 años
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TRABAJO DE LABORATORIO DE CIRUGIA EXPERIMENTAL

TELARCA: No recuerda
IVSA: 16 años
N° DE PAREJAS SEXUALES: 1
FUR: No recuerda
GESTA: 4
PARA: 2
CESAREA: 2
EDAD EN EL 1ER EMBARAZO: 19 años
N° DE NACIDOS VIVOS: 4
NACIDO CON MÁS PESO: 4 800 g
NACIDO CON MENOS PESO: 3 700 g
METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR: Ninguno
PADECIMIENTO ACTUAL:
Pacientefemenino de 74 años de edad, que ingresa a las 10:13 a.m al
hospital por dolor intenso en cadera del lado izquierdo; refiriendo que
le molestaba el caminar y se le empeoraba al hacerlo.
Dolor que tiene inicio de 3 días, menciona que resbaló cuando iba al
baño y que “tronó”.
Asistió a urgencias, por dolor, dificultad para caminar y porque se
sentía impotente de mover su pierna izquierda.

4TRABAJO DE LABORATORIO DE CIRUGIA EXPERIMENTAL

APARATOS Y SISTEMAS:
DIGESTIVO:
Paciente presenta disfagia, dolor abdominal, tenesmo y halitosis
1. Disfagia: Dificultad para tragar.
2. Tenesmo: Sensación de tener ganas de evacuar, sin conseguir la defecación.
3. Halitosis: Aliento fétido o mal aliento.
4. Flatulencia: Mezcla de gases que se expulsan por el ano con un sonido y olorcaracterísticos.

CARDIOVASCULAR:
Paciente presenta disnea y ortopnea
1. Disnea: Sensación de falta de aire o dificultad para respirar.
2. Ortopnea: Dificultad para respirar que disminuye en posición vertical.

RESPIRATORIO:
Negado
URINARIO:
Paciente presenta oliguria
1. Oliguria: Secreción deficiente de orina

GENITAL:
Negado
HEMATOLOGICO:
Negado
ENDOCRINO:
Negado
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TRABAJO DELABORATORIO DE CIRUGIA EXPERIMENTAL

OSTEOMUSCULAR:
Paciente presenta artralgias, mialgias y debilidad muscular.
1. Artralgias: Dolor en las articulaciones
2. Mialgias: Dolor muscular

NERVIOSO:
Paciente presenta cefalea
1. Cefalea: Dolor o molestia que hace referencia en cualquier parte de la cabeza

OFTALMOLOGICO:
Paciente presenta visión borrosa.
1. Visión borrosa: Incapacidad para...