historia clinica

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre: B.S.G               Edad: 60 años                           Fecha: 18-11-2013

Profesión: Obrero             Estado civil: Soltero             Domicilio: Col. Residencial, Zona Centro.

Teléfono: N/A             NºHª Clínica:

1. MOTIVO DE CONSULTA:
Ansiedad Generalizada

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:
Proviene de unnúcleo familiar desorganizado que no le permitió un desarrollo psicoevolutivo favorable para un medio social funcional.
Antecedentes familiares por enfermedad cancerígena.
Trabajos de exposición ambiental; sustancias toxicas para vías respiratorias.
Toxicomanía; cocaína, tabaquismo y alcoholismo.

 3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somático actual y pasado.
Disnea (en reposo), dolortorácico, fatiga, pérdida de peso, sudor frio, mareos y cefalea.
Paciente de género masculino con edad aparente a la cronológica, sin alteración en la conducta que conserva higiene y aliño con vestimenta adecuada al contexto, conservando el contacto visual durante la intervención psicológica, de complexión Ectomorfa en estado de somnolencia orientado en las tres esferas de la conciencia conatención y concentración conservada a los estímulos de la entrevista. Sin alteraciones en la memoria, su curso y contenido del pensamiento llega a metas, su lenguaje se encuentra sin alteración, con inadecuada capacidad de autocrítica y juicio crítico inmaduro denotando limitación en la capacidad de introspección. No se identifican alteraciones en las áreas de la percepción. Motricidad/marchacomprometida por síntomas acordes al diagnóstico.

Diagnosticado en el año 1998 con sarcoma pulmonar, fue sometido a resección del tumor torácico y recibió RT y QT. Inician síntomas de disneas 6 meses después del tratamiento completo con causas ambientales y laborales comprometedoras, y la carencia en hábitos de salud orientados al área respiratoria.

Hábitos de salud y dieta
Presenta hábitos desalud carentes relacionados al estatus económico y grado de estudios:
Peso 54.5 Kg Peso ideal 72.79
Etilismo intenso inactivo, con inicio a los 20 años de edad y terminación a los 53 años.
Droga “Cocaína” inactiva, con inicio a los 19 años de edad con uso intermitente hasta los 45 años de edad.
Tabaquismo; consumo de + 20 cigarros al día, con inicio a la edad de los 12 años. Disminución paulatinaactual del consumo por adherencia al tratamiento.
Ambiente laboral genera esfuerzos físicos que desarrollaron la enfermedad diagnosticada y alteran el estado de salud actual del paciente.
Ausencia de dieta o hábitos saludables de alimentación. “eso es para los ricos, yo como lo que hay”

3.2. Antecedentes de trastornos psíquicos


4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composición familiar:Sexo, Edad, Parentesco, Profesión
4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:
5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfacciónlaboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:


7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos anteriormente
7.1. Área cognitiva:
De acuerdo a los resultados de la prueba Raven, el sujeto presenta una capacidadintelectual deficiente, acorde al percentil 1; por lo que en ocasiones presenta nivel de atención disminuida. Muestra rasgos de daño cerebral y/o mental, afectando principalmente su organización visual y motora.

Preocupaciones más frecuentes y molestas
Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
Trastornos del...