historia clinica

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

HISTORIA CLÍNICA


A) Ficha de Identificación:
1.- Nombre. un alias
2.- Edad. 30 años de edad
3.- Sexo. Masculino
4.- Estado civil. divorsiado
5.- Escolaridad. ingeniero
6.- Ocupación. Trabajador en una planta de defensa
7.- Religión. Catolico
8.- Lugar de residencia. Los Angeles
9.- Fecha y lugar de nacimiento..
10.- Fuente de referencia.11.- Fecha de inicio de tratamiento. 22/11/2013
12.- Fecha de estudio.
13.- Fuentes de información y grado de confianza que pueda darse a los datos
obtenidos acerca del paciente. Confiable, siendo proporcionados por el paciente.
14.- Nombre del psicoterapeuta. Jimena Hernandez Castellanos


B) Motivo de consulta.
i. Manifiesto
El paciente acude a terapia, porquerefiere que su “dia ha sido bastante extraño”, explica que todo empezo un dia camino al trabajo, donde se encontraba atorado en un embotellamiento , mientras observa cómo todos los de su alrededor reaccionan ante este evento en sus vehículos , eso desencadeno una serie de situaciones extrañas a las que no se había visto expuesto con anterioridad, realizo actos como destruir mercancía en unatienda de abarrotes, golpear a dos hombres “pandilleros”, dispararle en la pierna a un hombre y robarle sus armas, causar disturbios en un fast food porque no quisieron servirle el desayuno, matar a un hombre neonazi en una tienda de artículos militares refiriendo que fue en defensa porpia, de este lugar tomo varias armas como una basuca que mas tarde utiliza para causar disturbios en una construcciónen la via publica, invadio una propiedad privada, invadio un campo de golf causándole un infarto a un hombre al dispararle a su vehiculo de campo, constantemente llamaba a casa de su ex esposa para manifestarle que en cualquier momento se presentaría en su casa mostrando indiferencia ante la orden de restricción que había en su contra ya que ese dia se celebraría el cumpleaños de su hija.ii. Latente
El sujeto era una persona agresiva, si algo le molestaba o no le parecía rápidamente perdía el control y se ponía muy agresivo. Al principio trataba de hacer las cosas de la manera correcta, de la manera que él creía que estaba correcto, y si las demás personas no lo entendía o razonaban como el quería se ponía furioso y los empezaba a atar de manera verbal e incluso física..

D)Historia familiar.
Vive con su madre a causa de su divorcio y es padre de una niña.
i. De origen.
1) Entorno socioeconómico y cultural durante el desarrollo. Cambios en el lugar de residencia.
Su madre se encuentra desempleada y se dedica a su hogar
2) Características de los padres, hermanos y otros parientes significativos, y tipo de relación establecida con ellos.
Vive actualmente con sumadre
Elizabeth es su ex esposa actualmente quien vive con su hija menor Adele


3) El clima emocional del ambiente familiar y el manejo de los afectos en su seno.
el paciente manifiesta que su madre es la culpable de que el no se encuentre en la actualidad casado y viviendo junto a Elizabeth y Adele


F) Antecedentes patológicos y no patológicos del paciente.
No hay información alrespecto.





H) Historia laboral.
Con anterioridad estaba laborando en la empresa NORTEC dedicada a la defensa del país en donde ejercia como fabricante de misiles

I) Historia de sus relaciones sociales.
No hay información al respecto

J) Historia psicosexual y de pareja.
Elizabeth era su esposa pero se divorsiaron debido a que el tenia un problema de violencia lo cualorigino que un juez no le permitiera acercarse a mas de 30 metros de ella y su hija


N) Diagnóstico psiquiátrico (fenomenológico), según el DSM-IV-R.

Eje I : Transtorno de ansiedad generalizada

Eje II : Trastorno Límite de la personalidad, Transtorno antisocial de la personalidad

Eje III : No

Eje IV : Perdida de su trabajo, divorcio, la separación con su hija

Eje V:...