historia clinica

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL
Fecha:______________________________________________
Nombre del niño/a:_____________________________________
Fecha de nacimiento: día ________ mes________ año______
Edad:    ___________        Curso escolar actual:  ________  
Centro escolar:
 Domicilio:                     
Teléfono:
Nombre de los padres:
Nombre del Padre____________________edad ___escolaridad_________
Nombre de la Madre__________________edad____escolaridad__________
1. MOTIVO DE CONSULTA
Descripción del problema por los adultos consultantes

Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA


¿Cuándo comenzó este problema?

¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?

¿Cómoha ido evolucionando?

¿Cómo han intentado solucionarlo cada familiar?


3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes


Otros problemas emocionales anteriores del niño


Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres, ejercicio...Problemas


Datos de embarazo y parto


Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..)Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)


Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros niños y adultos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesión


Antecedentes somáticos actuales y pasados


Antecedentes psíquicos actuales y pasados


Problemas socioeconómicos


Problemas familiares y conyugales5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES
Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, aceptó en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a losadultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.


5.1. Área cognitiva:
Padres:


Como describen el carácter del niño, su manera de ser


Con qué padre le identifican más (¿a quién se le parece más?)


A qué causa atribuyen los problemas cada padre


Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)



Cuales considera cada padre, que son lasmayores virtudes y defectos de su hijo/a


Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro


Preguntar sobre si le observan algún retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar



Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo
Niño/a:


Preguntarle que nos diga qué tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de ser


Proyectos delniño: ¿Que te gustaría ser de mayor? .¿Qué edad te gustaría tener?


¿Qué clase de cosas te gusta soñar o imaginar?


Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña..? .¿Puedes explicarme en que se diferencia un niño de una niña ?


Contar algún sueño o pesadilla


Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella






5.2. Áreaafectiva:
Padres:


Qué cosas han observado que le dan más miedo, alegría, enfado y tristeza al niño/a


Como expresan su alegría y disgusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc)
Niño/a:


Pedirle que nos cuente que cosas le dan mas miedo, alegría, enfado y tristeza


Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre, triste,asustado o enfadado ") y cuéntame que le pasa, como se siente
5.3. Área somática:
Padres:


Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso


Pedirles que nos describan si hay problemas de sueño, alimentación o control esfinterial
Niño/a:


Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca


Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o...