historia clinica

HISTORIA CLINICA No. 8753103
DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Enrique Fonseca Pabón
Documento de identificación: CC. 8.753.103 Soledad/Atlántico
Edad: 31 años
Genero:Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: Católica (no profesada)
Natural: Remolino, Magdalena
Procedente: Soledad, Atlántico
Residente: Soledad, Atlántico
Dirección: Calle 15 No. 28A-42Teléfono: 3126589180
Ocupación: Celador
Escolaridad: Básica Primaria (2do grado)
Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisión: Hospital del norte
Iniciativapara la consulta: Voluntaria
Fuente de información: Paciente
Credibilidad: 90%
Vía de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina
Fecha de ingreso: 15 de septiembre de 2013
Lugar de realización de lahistoria clínica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 707-1, Clinica Reina Catalina
Fecha y hora de realización de historia clínica: 115 de noviembre de 2013, 02:00 pm
Nombre del registrador:Angie Dominguez y Miguel De la Hoz

II. MOTIVO DE CONSULTA

Vih sida

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado porvih, localizado en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente,acompañado de gripa y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital del norte, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y manejo por medicina interna.

IV. ANTECEDENTESPERSONALES

-Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampión (8 años)
-Traumatismos: niega.

-Inmunizaciones:esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos, corrosivos,...