historia clinica
CUADRANTE 1
PIEZAS
ESTADIOS EN NOLLA
Pieza 1.1
Pieza 1.2
Pieza 1.3
Pieza 1.4
Pieza 1.5
Pieza 1.6
Pieza 1.7
Pieza 1.8
CUADRANTE 2
PIEZAS
ESTADIOS EN NOLLA
Pieza 2.1
Pieza 2.2
Pieza 2.3
Pieza 2.4
Pieza 2.5
Pieza 2.6
Pieza 2.7
Pieza 2.8
CUADRANTE 3
PIEZAS
ESTADIOS EN NOLLA
Pieza 3.1
Pieza 3.2
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Pieza 3.6
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Pieza 3.8
CUADRANTE 4
PIEZAS
ESTADIOS EN NOLLA
Pieza 4.1
Pieza 4.2
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Pieza 4.4
Pieza 4.5
Pieza 4.6
Pieza 4.7
Pieza 4.8
FOTOGRAFIAS EXTRAORALES
FOTOGRAFIAS INTRAORALES
RADIOGRAFIAS PERIAPICALESANEXOS
RIESGO SISTEMICO
RIESGO ESTOMATOLOGICO
CONDUCTA
UNIVERSIDA NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
_____________________________________
Clínica Integral del Niño
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
FECHA
H.C.
1. ANAMNESIS
1.1. FILIACIONNombre _____________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Como lo llaman en casa______________________________ Edad ____a ___m Sexo________
Fecha de Nacimiento_______________________________Lugar_______________________
Procedencia___________________ Tiempo de residenciaen Puno______________________
Domicilio_______________________________________Telefono______________________
Grado De Instrucción 0 inicio. 1 2 3 4 5
Primaria
Centro de Estudios____________________________________________________________
En Caso Necesario Comunicar a___________________________ Parentesco______________
Nombre delPadre____________________________________ Teléfono _______________
Nombre de la Madre___________________________________Telefono_________________
Nombre del Medico Tratante _____________________________Teléfono________________
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta___________________________________________________________
Emergencia Tratamiento Integral Tratamiento EspecificoHistoria de la Enfermedad_______________________________________________________
1.3. CUESTIONARIO DE SALUD
Conteste las preguntas encerrando en un circulo la respuesta SI o NO. Cuando sea necesario, llene los espacios en blanco
1. ¿Ha visitado anteriormente al dentista? SI NO
¿Cuándo fue la última vez?______________
21. ¿Ha sufrido de los riñones?SI NO
2. ¿Se cepilla los dientes todos los días? SI NO
¿Cuantas veces?____________________
22. ¿Ha tenido enfermedades de la piel? SI NO
3.- Tiene algún diente sensible al frío, al calor
o al dulce? SI NO S23. ¿Sufre de diabetes? SI NO
4. Sangran sus encías al usar el cepillo dental? SI NO
24. ¿Algún miembro de su familia sufre de diabetes? SI NO ¿Quien?_____________
5. ¿Ha recibido charlas sobre salud bucal? SI NO
25. ¿Ha perdido peso últimamente?SI NO
6. Ha recibido algún tratamiento preventivo
para la caries dental? SI NO
26. ¿Ha tenido convulsiones o desmayos? SI NO
7. el paciente es:
Nervioso SI NO Muy activo SI NO
Obediente SI NO...
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