Historia Clinica

FECHAHISTORIA N° | DIA | MES | AÑO |
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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA
1. IDENTIFICACION
1ER APELLIDO__________________________ ____2DO APELLIDO_________________________________________
NOMBRES ________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO DIA________ MES_______ AÑO__________ EDAD_________ SEXO MF
LUGAR DE NACIMIENTO____________________________________________________________________________
N° IDENTIFICACION ________________________________ CC TI RC DE__________________________________
DIRECCION_______________________________________________________________________________________
BARRIO___________________________________MUNICIPIO_______________________________ ZONAR___U___
TEL_________________________________________CEL__________________________________________________
ESTADO CIVIL______________________________ CONYUGUE________________________________________
PADRE___________________________________ MADRE______________________________________________
EPS_______________________________________TIPO DE VINCULACION _______________________________OCUPACION___________________________________ TEL EMPRESA______________________________________
ACOMPAÑANTE_____________________________ PARENTESCO___________________ TEL_________________
PERSONA RESPONSABLE________________________PARENTESCO___________________TEL_________________
GRADO DE ESCOLARIDAD__________________ FUENTE DE INFORMACION__________________________________
2.MOTIVO DECONSULTA
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. HISTORIA DE LA NEFERMEDAD ACTUAL
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLOGICOS PERSONALES
MEDICOS | | | | | |
Tratamiento medico | | Medicamentos | | Embarazo | |
Congénitos hereditarios | | Cardiovasculares | | Neurológicos | |
Quirúrgicos- hospitalarios | | Respiratorios | | Hematológicos | |
Infecto contagiosos | | Urinarios | | Problemas coagulación | |
Inmunológicos | | Osteo-articulares | | Gastro intestinales | |Toxico-alérgicos | | Ginecológicos | | Endocrinos metabólicos | |
traumáticos | | sicológicos | | cancerígenos | |
OBSERVACIONES |
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ODONTOLOGICOS |
prevención | | Operatoria | | Endodoncia | |
Ortopedia | | Ortodoncia | | Periodoncia | |
Prótesis | | Implantes | | Cirugía oral | |
Uso de cepillo dental | | Uso de seda dental | | Uso de enjuagues bucales | |
OBSERVACIONES|
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5. ANTECEDENTES MEDICO ODONTOLOGICOS FAMILIARES
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. EXAMEN FISICO Y DE TEJIDOS BLANDOS
CARRILLOS_______________________FRENILLOS_____________________ENCIAS______________________
LENGUA________________________ PALADAR_______________________
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 ____________ 85 84 8382 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 |
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CONVENCIONES |
SUPERFICIE CARIADA Y RECIDIVA (roja) | SUPERFICIE OBTURADA(azul) | DIENTE EXTRACCION INDICADO (rojo) |
DIENTE EXTRAIDO (negro) | DIENTE SIN...