Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
Hospital santa bárbara.
Medicina interna: Sala varones “cama n°5”
Fecha de ingreso: 23 de marzo del 2012 fecha de egreso: 27 de marzo del 2012-04-03
DATOS DE AFILIACION
Nombre:Canchari Guzmán Tiburcio Edad: 31 años Sexo: masculino
Procedencia: Ravelo Religión: Católico Fecha de nacimiento: 26 de abril de 1980
Profesión: Chofer, albañil. Estado civil: Unión estable.ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente presenta un cuadro clínico de evolución de 2 años con dolor a nivel de la nariz, causada por lesión depresiva a nivel de la mucosa de la misma región, dolor en la regiónfaríngea debido a la misma lesión, dificultad y dolor a la deglución, acude al hospital San Pedro Claver donde se le trata con una inyección intramuscular el cual no refiere el nombre y afirma no haberpresentado mejoría alguna, hace 6 meses fue atendido en una policlínica donde es trasladado a SEDES donde le tomaron una muestra en fecha 20 de marzo del presente año para ser transferido al hospitalSanta Bárbara en fecha 23 de marzo del 2012.
ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente trabajo en el chapare por alrededor de 10 años como agricultor y chofer, además refiere haber ido a trabajar a larepública Argentina, San Juan. Nacido de parto eutócico domiciliario con vacunas aparentemente completas y desarrollo psicomotor adecuado para la edad, alimentación variada con verduras y carbohidratos,fideos, carnes en base a aceite ,diuresis de 4 veces al día, catarsis de 1 vez al día, fuma , bebe y pijcha coca ocasionalmente, no presenta ninguna alergia.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
No refiere ningúntrauma ni fractura, infecciones respiratorias agudas y enfermedades diarreicas agudas.
EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales: PA: 110/65 mmHg. FC: 83/min. FR: 18/min. T: 37°C. P: 60 Kg.
Pacienteen decúbito dorsal activo, facies compuesta, mucosas húmedas, hiperemia , piel normotermica con elasticidad y turgencia conservada, Tejido celular subcutáneo distribuido regularmente.

EXAMEN...