Historia Clinica
Páginas: 5 (1017 palabras)
Publicado: 23 de junio de 2012
ACT
HISTORIA CLINICA
Definición
? La
historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
Definición
? ?
? ?
“es el arma básica del médico”; “es la narración escrita, ordenada (clara,precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”; “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”. Su importancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina est á empedrado de historias clínicas”.
Tipos de Historias Clínicas
?Historia
Clínica Mayor o Completa. ? Historia Clínica Menor. ? Historia Clínica de la Emergencia
ORGANIZACIÓN
?
Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Cátedra de Semiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán tiene dos partes básicas: anamnesis y examenfísico.
ANAMNESIS, INTERROGATORIO
? El
interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. ? Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil
Interrogatorio
Datos filiatorios ? Motivo de consulta ? Enfermedad actual ? Antecedentesenfermedad actual ? Antecedentes personales ? Antecedentes familiares (convivientes) ? Antecedentes hereditarios (consangu íneos)
?
EXAMEN FÍSICO
? El
examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos queidentifican enfermedad.
EXAMEN FÍSICO
Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente. ? Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio). ? Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.
?
Comunicación…
?Los médicos tienen derecho a equivocarse, y los pacientes a reclamar por sus errores, cosa que resulta cada vez más frecuente. Pero, ¿cómo atajar la judicialización de la práctica médica?
Comunicación !!!
Comunicación !!! Eficiente….
?
"Comenzamos ahora a comprender también en todo su alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra es el medio más poderoso que permite a unhombre influir sobre otro...“ S. Freud, 1905 Adquirir Comprender: pues lleva incorporado un sólido componente social y cultural. Emplear y emplear bien Este tema se relaciona con la comunicación, en particular con la comunicación y la relación médico-paciente-comunidad. Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.
? ? ? ?
Barreras y recursos en la comunicación clínica
“El mas hondofundamento de la medicina es el amor… Si nuestro amor es grande, grande será el fruto que de él obtenga la medicina; y si es menguado, menguados también serán nuestros frutos. Pues el amor es el que nos hace aprender el arte, y fuera de él, no nacerá ningún médico” Paracelso, Spitalbuch. Pedro Laín Entralgo La relación médico-enfermo
Cual es el instrumento mas importante de la medicina?
La silla!!!Gregorio Marañon
Barreras y recursos en la comunicación clínica
“ El paciente es una persona ... no un problema médico a resolver”
Fundamental Skill of Medical Practice
La buena práctica médica se basa en...
? Comunicación
? Disponibilidad ? Calidad
y experiencia
Entrevista médica
? Entender ? Escuchar
activamente ? Interpretar ? No debe centrarse sólo en los...
HISTORIA CLINICA
Definición
? La
historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
Definición
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“es el arma básica del médico”; “es la narración escrita, ordenada (clara,precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”; “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”. Su importancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina est á empedrado de historias clínicas”.
Tipos de Historias Clínicas
?Historia
Clínica Mayor o Completa. ? Historia Clínica Menor. ? Historia Clínica de la Emergencia
ORGANIZACIÓN
?
Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Cátedra de Semiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán tiene dos partes básicas: anamnesis y examenfísico.
ANAMNESIS, INTERROGATORIO
? El
interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. ? Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil
Interrogatorio
Datos filiatorios ? Motivo de consulta ? Enfermedad actual ? Antecedentesenfermedad actual ? Antecedentes personales ? Antecedentes familiares (convivientes) ? Antecedentes hereditarios (consangu íneos)
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EXAMEN FÍSICO
? El
examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos queidentifican enfermedad.
EXAMEN FÍSICO
Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente. ? Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio). ? Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.
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Comunicación…
?Los médicos tienen derecho a equivocarse, y los pacientes a reclamar por sus errores, cosa que resulta cada vez más frecuente. Pero, ¿cómo atajar la judicialización de la práctica médica?
Comunicación !!!
Comunicación !!! Eficiente….
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"Comenzamos ahora a comprender también en todo su alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra es el medio más poderoso que permite a unhombre influir sobre otro...“ S. Freud, 1905 Adquirir Comprender: pues lleva incorporado un sólido componente social y cultural. Emplear y emplear bien Este tema se relaciona con la comunicación, en particular con la comunicación y la relación médico-paciente-comunidad. Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.
? ? ? ?
Barreras y recursos en la comunicación clínica
“El mas hondofundamento de la medicina es el amor… Si nuestro amor es grande, grande será el fruto que de él obtenga la medicina; y si es menguado, menguados también serán nuestros frutos. Pues el amor es el que nos hace aprender el arte, y fuera de él, no nacerá ningún médico” Paracelso, Spitalbuch. Pedro Laín Entralgo La relación médico-enfermo
Cual es el instrumento mas importante de la medicina?
La silla!!!Gregorio Marañon
Barreras y recursos en la comunicación clínica
“ El paciente es una persona ... no un problema médico a resolver”
Fundamental Skill of Medical Practice
La buena práctica médica se basa en...
? Comunicación
? Disponibilidad ? Calidad
y experiencia
Entrevista médica
? Entender ? Escuchar
activamente ? Interpretar ? No debe centrarse sólo en los...
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