Historia Clinica

Historia clínica estomatológica
 Ficha de identificación
Fecha  Día       Mes     Año
1. InterrogatorioNombre                                                                                                    Edad:         Años         Meses
Apellido paterno   Apellido materno   Nombre(s)
Género                        Masculino__          Femenino__
Lugar y fecha de nacimiento________________________________
(Estado)    (Ciudad)       (Día)   (Mes)   (Año)Ocupación                                    Escolaridad_________________
Estado civil                                 Domicilio: Calle_______________
Núm. exterior                          Núm.interior                     Colonia Estado                             Mpio.                                       Delegación Teléfono                                     Teléfono deoficina                         
Nombre del médico familiar                                                                                Teléfono
Fecha y motivo de la última consulta médica odontológica
Antecedentes patológicos hereditariosPadecimientos de familiares en línea directa
Madre_____________________________
Padre______________________________
Hermanos__________________________
Hijos______________________________Esposo(a)__________________________
Tíos Abuelos________________________
Antecedentes personales patológicos
SI NOOBSERVACIONES

SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA RESPIRATORIODIABETES
HEPATITIS
FIEBREREUMATICA
ACCIDENTES/TRAUMAS...