historia clinica

Fecha de elaboración: ______________________
INTERROGATORIO:
౦ Directo ౦ Indirecto (especifique quien): _______________________________________
1.- Ficha de identificaciónNombre: ____________________________________ Edad:___________ años Sexo: ౦ M ౦ F
Edo. Civil: ౦ Casado ౦ Soltero (A) ౦ Divorciado ౦ Viudo / Ocupación: __________________________Origen:_________________________ Reside: ________________________ Religión: ______________
Domicilio:______________________________________________ Teléfono: _____________________
Escolaridad::______________________ e-mail ______________________________________________


2.- Antecedentes
a) Heredo familiares
*marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido
౦Diabetes _______________ ౦ Cardiopatía __________________
౦ Hepatopatía ____________ ౦ Nefropatía _________________
౦ Asma __________________౦ Cáncer ____________________
౦Enf. Endócrinas__________౦Enf. Mentales _________________
౦ Hipertensión ____________ ౦ Enf. Alergicas _______________
౦ Otros ____________________________________________________

b)Personales Patológicos
*marcar todas las que apliquen y especificar
౦ enfermedades actuales ___________________________________________
౦ Quirúrgicos ____________________________________________________౦ Transfusionales: ___________________________________________
౦Alergias ౦Ninguna ౦ Si (especificar)_________________________౦Traumáticos_______________________________________________
౦ Hospitalizaciones previas_____________________________________
౦ Adicciones ________________________________________________
౦ Otros____________________________________________________

c) Personales No Patológicos
*marcar todas las que apliquen y especificar
Habitos personales:
Baño:౦ diario౦ c/ 3er día ౦ irregular / lav. dientes: ____veces al díaHabitación: ౦Rural...