HISTORIA CLINICA

Facultad de Odontología
Clínica Integral de Niño



HISTORIA N° _____________________
FECHA:_____________________


DATOS PERSONALES
Apellidos:
Nombre:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Edad:Sexo:
Nombre Madre/Padre:
Edad:
Ocupación:
Dirección:

Teléfonos:

MOTIVO DE CONSULTA



ENFERMEDAD ACTUAL







ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES MEDICOS
Cardiopatías
SINO
Infectocontagiosa
SI
NO
Trastornos sanguíneos
SI
NO
Diabetes
SI
NO
Endocrinopatías
SI
NO
Trastornos respiratorios
SI
NO
Alergias
SI
NO
Trastornos renales
SI
NO
Enfermedadesgenéticas
SI
NO
Cáncer
SI
NO
Trastornos hepáticos
SI
NO
Otros:
EXPLIQUE






ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
Caries
SI
NO
Enf. Periodontal
SI
NO
Alt. Estructurales
SI
NOExodoncias
SI
NO
Portador prótesis
SI
NO
Supermum / Ausencias
SI
NO
Maloclusión
SI
NO
Hend. labio palatina
SI
NO
Otros:
SI
NO
EXPLIQUE




HISTORIA PRENATAL Y NEONATAL
Enfermedadesdurante el embarazo:
Medicamentos tomados durante el embarazo:
Parto N°:
Pretérmino 
A Término 
Postérmino 
Natural 
Forceps 
Cesárea 
Complicaciones durante el parto SI  NO Explique
Dificultades neonatales SI  NO 
Explique
Peso al nacer:
Talla al nacer:
Gateó SI  NO 
Edad en la que caminó:
Lactancia materna SI  NO  Duración:
Tetero SI  NO Duración:
Alimentos sólidos SI  NO  Edad:
Actualmente prefiere alimentos blandos  sólidos 
Frecuencia y consumo de carbohidratos:

ANTECEDENTE MÉDICOS
¿Ha asistido a consulta médica enlos últimos 6 meses? SI  NO  Explique:
¿Se encuentra bajo tratamiento médico? SI  NO  Explique:
Medicamentos que toma actualmente:
¿Se le han practicado intervenciones quirúrgicas?SI  NO  Explique:
¿Ha estado hospitalizado? SI  NO  Explique:
¿Es propenso a la hemorragia? SI  NO  Transfusión sanguínea  Plasma 
¿Ha sufrido traumatismos craneales?...