HISTORIA CLINICA

LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LOS JUICIOS POR MALA PRAXIS MÉDICA (Roberto A. Vázquez Ferreyra)

     1.     Concepto e importancia
     Si bien es cierto que el contrato de prestaciones médicas es de forma libre o no formal(1), también es realidad que por lo general es de tracto sucesivo. Precisamente, el desarrollo de la vida de dicho contrato se refleja en un documento que se irácompletando a lo largo del proceso de atención médica, y como tal servirá para identificar en un futuro la calidad de dichos servicios, y muy particularmente se convertirá en una herramienta probatoria de singular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas. En lo inmediato, su importancia viene dada por que asegura una adecuada prestación deservicios, sirviendo como guías a los profesionales intervinientes.
     Ese documento del que venimos hablando -que en realidad se trata de una documentación compleja, pues está compuesto por diversos elementos o partes-, es la historia clínica, y reviste cada vez mayor importancia debido a los cambios operados en el ejercicio de la medicina. Es que el respeto cada vez más exigido de la autonomía delpaciente, abandonando las viejas formas paternalistas, exige la realización de una medicina documentada, y es precisamente la historia clínica, la mejor instrumentación del actuar profesional.
     La historia clínica ha sido definida como "la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personas y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve debase para el juicio acabado de la enfermedad actual".(2)
     Por nuestra parte juzgamos que tal definición resulta insuficiente pues el citado documento, obran o deben obrar no sólo los antecedentes del paciente y su estado actual, sino también la ficha de anamnesis, los estudios ordenados y realizados, el diagnóstico, la terapia o tratamientos a aplicar, la evolución del paciente y losresultados logrados, la medicación suministrada; en caso de cirugía, el correspondiente protocolo quirúrgico donde deberá constar detalladamente la integración del equipo médico interviniente, el parte anestésico, los estudios complementarios, la ubicación del paciente dentro del establecimiento asistencial, el personal médico y paramédico que lo ha atendido, etc. Es decir todos los datos que de unamanera precisa y completa detallan el servicio médico y auxiliar suministrado.
     Por ello resulta más acertada la definición que brinda el punto número 8 de la Carta de Derechos y Deberes de los pacientes, del Plan de Humanización de Hospitales del Insalud (España) según el cual la historia clínica es la información realizada por escrito de todo el proceso médico del paciente, incluyendo laspruebas realizadas en el mismo.
     Esta documentación ha sido considerada por Fernández Costales como absolutamente necesaria, e insiste sobre todo en que se desarrolle por escrito, a lo largo de las fases en que se desarrolla el contrato de servicios médicos, ya que proporciona una mayor seriedad y seguridad científica, evitando posibles negligencias de acción u omisión. "Esta documentación deberealizarse desde el mismo momento del contacto personal del médico y del paciente".(3)
     En base a ello, se ha dicho que el carácter completo y permanente de la historia clínica de un paciente es en la medicina moderna una condición de calidad de los cuidados médicos o de la correcta asistencia facultativa.(4)
     Ghersi también pone el acento en la importancia de la instrumentación de lasdistintas secuencias médicas en la vida del paciente por su trascendencia para juzgar la responsabilidad por daños producidos en el enfermo, y sobre todos para darnos la clave en la relación de causalidad.(5)
     Por su parte, Andorno ha manifestado lo siguiente en un comentario a fallo "Resulta de interés recordar que indudablemente, la instrumentación de las distintas secuencias médicas en la...