Historia Clinica

Historia clínica
Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente; debe ser única, integraday acumulativa para cada paciente en el hospital y/o consultorio. Su principal función es recopilar una serie de datos e información primordial sobre el paciente para la facilidad de trato y eficaciapor parte del médico. Es importante estar al tanto sobre su valor legal ya que como cualquier documento sujeto a la ley, debe mantener su veracidad intacta.
Los datos de afiliación sirven como hechosde identificaciones y estadísticas. Relacionándolos con el motivo de consulta, orientan también sobre la posible patología por distintas prevalencias de edad, sexo y procedencia.
La informacióncontenida en la historia clínica permite a los proveedores de cuidado de salud para determinar el historial médico del paciente y proporcionar atención informada. El expediente médico sirve comorepositorio central para la planificación de la atención al paciente y la documentación de la comunicación entre paciente y proveedor de servicios de salud y profesionales que contribuyan a la atención delpaciente. Un objetivo cada vez mayor de la historia clínica es garantizar la documentación de cumplimiento de la normativa institucional, profesional o gubernamental.
El registro médico tradicionalpara la atención hospitalaria puede incluir notas de admisión, notas sobre el servicio, notas de progreso, notas preoperatorios, notas quirúrgicas, notas postoperatorias, notas de procedimiento,albaranes, notas post-parto, y las notas de descarga.
Origen de la historia medica
La historia clínica nació por la necesidad de los médicos hipocráticos de consignar por escrito con precisión.A partir dela segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria.

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de...