Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

I. Datos personales del paciente:


Nombres: Mary Cruz

Apellidos: Mercado Silva

Edad: 33 años

Sexo: Femenino

Fecha De Nacimiento: 8/07/1978

Estado Civil: Soltera

Grupo Sanguíneo: O Rh+

Nacionalidad: Boliviana.

Teléfono Fijo: 4243900

Numero de cama: 1

Residencia: Av. Santa Cruz #1485

C.I: 4678624

Procedencia: Santa CruzOcupación: Dama de compañía.

Grado De Instrucción: Primaria

Raza: Blanca

Religión: Católica

Numero de HC: 26812

Teléfono celular: 70786003

Fecha de ingreso: 03/09/2011


II. Fuente de información:

Mismo paciente, que merece relativa confianza.

III. Motivo de consulta:

Diarrea, ganas de vomitar, dolor de barriga, dolor de cabeza y enflaquecimiento.

IV. Enfermedad actual:Paciente que refiere cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución caracterizado por presentar dolor en epigastrio intenso, intermitente, de tipo cólico, no irradiado y que mejora con reposo; además de cefalea occipital, no irradiada, pungitiva que se intensificó progresivamente en los últimos 10 días, se acompaña de diarrea de tipo acuosa, fétida, y abundante(5 a 7 veces día) desde haceuna semana, astenia, nausea y vómitos de contenido alimenticio de abundante cantidad (5 veces al día), irritabilidad, fotofobia, confusión, visión borrosa y disnea de medianos esfuerzos vespertino.

V. Antecedentes personales
Antecedentes patológicos del paciente:
• Cirugías: Apendicetomía el 2006, cirugía de mamas (aumento de talla).
• Traumatismos: No refiere.
• Alergias: No refiere.• Transfusiones sanguíneas: No refiere
• Hospitalizaciones previas: El 2006 por cuatro días, el 2008, por dos día y sin complicaciones. Aproximadamente hace 8 meses se internó por intoxicación de benzodiacepinas. (Se hizo prueba rápida de VIH con resultado negativo en la internación del 2008)

Antecedentes no patológicos:
• Alcohol: Whisky, vodka /todas las noches, hasta quedar en estadoetílico.
• Tabaco: Si, 7 al día desde sus 16 años.
• Drogas o toxicomanías: Analgésicos, hipnóticos y marihuana.
• Alimentación: Vegetariana.
• Vacunas: No sabe.
• Vivienda: Anticrético que cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz y alcantarillado).
• Lugar donde paso infancia y juventud: Santa Cruz y San Pablo Brasil.
• Actividad física: Voleibol dos veces por semana.Antecedentes gineco-obstétricos
• Menarca: 12 años
• Ciclos menstruales: Regulares, cada 12 del mes por 5 días, usa té de cobre (hipermenorrea).
• Actividad sexual: Inicio a sus 15 años, actualmente con frecuencia de hasta 10 veces por noche sin llegar a sentir placer ni orgasmo en el acto sexual.
• Métodos anticonceptivos: Condón (cuando sus clientes acceden) y espermicida. Además utiliza té decobre (DIU)
• Fecha del último periodo menstrual: 12/10/2011
• Fórmulas obstétricas:
Embarazos: 5 Partos: 2 Abortos: 3 Cesáreas: 0
• Infecciones concurrentes: Monilias y vaginitis

VI. Antecedentes Familiares:

• Madre: Falleció a los 50 años, de diabetes.
• Padre: Falleció en accidente de tránsito a los 35 años.
• Hijos: 2 aparentemente sanos.

VII. Revisión por sistemas:

Sistema nervioso central: Cefaleas de intensidad moderada.

 Sistema cardiovascular: Dolor en precordio durante episodios de tos.

 Sistema respiratorio: Disnea de medianos esfuerzos y tos.

 Sistema gástrico: Dolor abdominal en región epigástrica tipo cólico, nauseas, vómitos, diarreas de tipo acuosa y fétida.

 Sistema genitourinario: Diuresis 3 a 4 veces al día, prurito en región genitale inguinal.

 Sistema Locomotor: Astenia, pérdida de fuerza y mialgias.

Examen Físico Regional
Cabeza: Normocéfalo, no se evidencia masas ni depresiones, implantación pilosa normal.
 Ojos:
o Parpados: en buena posición sin lesión, ptosis o edema
o Cejas y pestañas: de implantación, cantidad adecuada
o Globos oculares: simétricos, sin dolor a la palpación, movimientos oculares...