Historia Clinica

UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO
ESCUELA DE MEDICINA
PRÁCTICA MÉDICA I
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA


DATOS PRELIMINARES Y DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Isaac Daniel Garza Villanueva
Edad: 39 años
Sexo: M
Lugar y fecha de nacimiento: Saltillo, Coahuila 15/junio/1974
Ocupación actual: Ingeniero IndustrialEstado civil: casado
Domicilio: Teléfono(s): 844 109785
e-mail: isacdaniel.gza@hotmail.com
Tipo de interrogatorio: Directo
Informante: paciente
Confiabilidad: 90%
Departamento: 0
Sala: 4
Cama:0
Fecha y hora de ingreso: 15/enero/2014 5:00 pm
Fecha en que se elaboró la historia: 15/enero/2014
Datos de quien(es) elabora(n) la historia: Keila García CastañedaANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Ascendientes:
Abuelo Paterno: con diabetes mellitus, falleció.
Abuela Paterna: sufrió un infarto, falleció.
Abuelo Materno: falleció, se desconoce la causa
Abuela Materna: sufre de bronquios, con vida


Colaterales y cónyuge:
Padre: vivo con diabetes mellitus tipo ll desde hace 3 años
Madre: viva con hipertensión arterial desde hace 1 añoDescendientes: Negado


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades pediátricas:
Varicela a los 8 años, sin complicaciones.

Enfermedades y tratamiento: Hipertensión Arterial diagnosticada hace 6 meses.

Hospitalizaciones previas: negado

Antecedentes quirúrgicos: Negado

Antecedentes traumáticos: Negado

Antecedentes alérgicos: negado

Intolerancia a medicamentos:negado

Inmunizaciones: ninguna


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo: negado
Alcoholismo: negado
Toxicomanías: negado
Tatuajes: negado
Uso de medicamentos sin prescripción: automedicación con analgésicos (Diclofenaco y dextamefasona)
Lugar de nacimiento y residencia: saltillo coahuila, col. Los maestros calle jose rdz #174
Características de la vivienda: habita encasa, construida de concreto, habitación con todos los servicios (gas, agua, luz) 2 baños.
Ocupación: ingeniero industrial
Estado civil: casado
Educación: ingeniería
Escolaridad: ingeniería
Estado económico: estable
Religión: católico
Entretenimientos: salir con su pareja
Actividad física: no realiza ningún tipo de actividad física
Calidad de la dieta (balanceada o nobalanceada): balanceada
Consumo calórico real e ideal, en relación con el peso, talla, edad y actividad física del paciente

Dieta  
Desayuno: 1 taza de leche
120 gr de fruta picada
1 huevo hervido

Comida: 30 gr. De carne deshebrada
Frijoles refritos
2 cdas de crema

Cena: 1 tza de jugo
½ tza de papa hervida
1 cda de queso crema

Actividad sexual: si
Preferencia sexual:heterosexual
Compañeros sexuales: 1
Relaciones interpersonales: negado
Actitud ante la vida y su enfermedad: disminución del autoestima, cambios de utilización del tiempo libre



ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS (no aplica)

Menarquia:
Ritmo:
FUM:
G__P__A__C__
IVSA:
Métodos Anticonceptivos:


INTERPRETACION DE LA INFORMACION DE LOS APARTADOS ANTERIORES:
Paciente de sexo masculino,39 años de edad, refiere enfermedades congénitas de parte de la madre paterna, niega hospitalizaciones previas y quirúrgicas, afirma haber tenido hipertensión arterial diagnosticada hace 6 meses, niega intoleracia a algún medicamento, niega tener toxicomanías e ingerir alcohol, sedentaria, sexualmente activo.



MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal desde hace 5 horas aproximadamentePRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL
Factores de riesgo

Lista de manifestaciones:
Dolor Abdominal
Nauseas

Semiología de las manifestaciones:
Dolor abdominal
Area: parte superior derecha del abdomen
Calidad: dolor continuo
Atenuantes: reposo
Agravantes: movimiento
Cantidad: intenso
Acompañantes: nauseas
Datos positivos o negativos en relación o no con la enfermedad actual....