Historia clinica

Historia Clínica Académica
(tercera edición)

Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

Historia Clínica Académica
tercera edición
ISBN: 970-32-2645-0 ©2005. Derechos reservados conforme a la ley. Facultad de Medicina, UNAM. Folio CAPES: 008/2006.

El contenido de esta publicación está protegido por la Leyde Derecho de Autor y no puede ser reproducido, total o parcialmente, por ningún medio mecánico, electrónico o cualquier otro, sin el permiso escrito del Comité Asesor de Publicaciones, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Supervisión editorial a cargo del CAPES. El contenido de este Manual es responsabilidad de sus autores ya que constituye un auxiliar de la enseñanza.FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Director Dra. Rosalinda Guevara Guzmán Secretaria General Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la División de Estudios de Posgrado e Investigación Dr. Juan José Mazón Ramírez Secretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Dra. Irene Durante Montiel Secretaria Técnica del Consejo Técnico Dr. Melchor Sánchez Mendiola Secretario deEducación Médica Dr. Ricardo Valdivieso Calderón Secretario de Servicios Escolares Dr. Luis Felipe Abreu Hernández Secretario de Planeación C.P. Francisco Cruz Ugarte Secretario Administrativo Lic. Raúl A. Aguilar Tamayo Secretario Jurídico y de Control Administrativo Dr. Guillermo Rosales Díaz Coordinador de Investigación Dra. Gloria Bertha Vega Robledo Coordinadora de Educación Médica Continua Dra.Teresa Fortoul van der Goes Coordinadora de Ciencias Básicas Dra. Ma. Eugenia Ponce de León Coordinadora de Modificación del Plan de Estudios

Dr. Fernando Castillo Nájera Coordinador de Control de Gestión y Enlace Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez Coordinador de Servicios a la Comunidad Dr. Malaquias López Cervantes Proyectos Especiales de Investigación

SECRETARÍA DE ENSEÑANZA CLÍNICA, INTERNADOY SERVICIO SOCIAL

Dr. Juan José Mazón Ramírez Secretario Dr. Eduardo González Quintanilla Jefe de la Unidad de Planeación y Evaluación Ing. Genaro Sánchez Romano Jefe de la Unidad de Programación,Supervisión e Información Dra. Grisel Emilia Uribe Martínez Jefa del Departamento de Tercer Año Dra. Gabriela Villarreal Guerra Jefa del Departamento de Cuarto Año Dra. Ana María Monterrosas Rojas Jefadel Departamento de Internado Médico Dr. Abel Delgado Fernández Jefe del Departamento de Servicio Social Lic. José Antonio Irízar Rojas Jefe del Departamento de Apoyo Académico Dr. Jesús Martínez Cárdenas Jefe del Departamento de Información y Control Docente Dr. Avissaí Alcántara Vázquez Jefe del Departamento de Patología Lic. Juan José Pérez Cruz Jefe de la Unidad Administrativa

RESPONSABLESDE LA ELABORACIÓN DE ESTE MANUAL Dr. Juan José Mazón Ramírez Dr. Eduardo González Quintanilla Dr. R. Mauricio Domínguez Brito Dr. Enrique Espinosa Manriquez Dr. Ulises Guzmán García Dr. Hugo Mejía Arreguín Dra. Grisel Emilia Uribe Martínez Dra. Beatriz Rosales Oliva Dra. Karem Mendoza Salas Dra. Hena Guadalupe Pineda Rivera Dr. Jorge Peña Balderas Dr. Javier Aragón Robles Dra. Gabriela VillarrealGuerra

AGRADECIMIENTO La realización del trabajo técnico de este Manual estuvo a cargo del licenciado Moises Mendoza Baltazar.

Contenido

1. Presentación _______________________________________ 7 2. Carta de los derechos generales de los pacientes ________ 8 3. Carta de los derechos generales de los médicos _________ 11 4. Código de conducta bioética y/o deontológico del personal médicoy paramédico ____________________ 18 5. Introducción ________________________________________ 19 6. Historia clínica académica ____________________________ 23 7. Procesamiento de la información ______________________ 30 Diagnósticos ________________________________________ 30 8. Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia _____ 31 Anexo A Concentrado de exámenes de laboratorio,...