historia clinica

HISTORIA CLINICA NUTRIOLÓGICA
ESCOLAR




I.- DATOS PERSONALES:

Fecha: Expediente No.

Nombre:
Edad: Sexo _______Estado civil: No aplica
Fecha de Nacimiento: _________
Dirección: ___________________
Teléfono(s): ________________
Lugar de origen: ______________
Escolaridad: ____________ Ocupación:____________
Correo electrónico: _______________

Motivo de la consulta:

_____________________________________________________________________
II.- ANTECEDENTES
II.1ANTECEDENTES SALUD /ENFERMEDAD
Diarrea: _______ Estreñimiento: _________ Náusea: ______ Vómito: ________ Problemas Dentales: ____________ Otros__________________________________________________________________Observaciones_________________________________________________________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada:______________________________________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: _________________________________
Toma algún medicamento: SI _____ NO ______Cuál___________________________________________________________________
Consume algún complemento vitamínico: SI NO Desde cuándo:
Dosis____________________________ Desde cuándo _________________________Toma: Laxantes ______ . ¿Cuál?___________________________________________
Consume algún medicamento _____________________________________________
Le han practicado alguna cirugía:__________________________________________








II.2.ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESOtros:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. 3. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
NO APLICA

Anticonceptivos: SI __ NO __

¿Cuál?...