Historia Clinica
Páginas: 1 (250 palabras)
Publicado: 23 de marzo de 2014
HISTORIA CLÍNICA N°1 (parte1)
I. ANAMNESIS
1.1. Filiación
Nombre:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Edad: Sexo: Raza:
Lugar de procedencia: LimaDomicilio:
Teléfono: Estado civil: Ocupación:
Religión: Idioma:
Persona acompañante:
Teléfono:
Domicilio:
Fecha de ingreso:
Forma de ingreso:Fecha que se escribió la historia:
1.2. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad:
Síntomas:
Forma de inicio:
Evolución:
Relato cronológico:
Hace 1 año la pacienterefería tupidez de fosa nasal izquierda y secreción nasal mucopurulenta con mal olor; por lo cual en enero del presente año acude a consulta con el otorrino-laringólogo, yposteriormente fue operada por presencia de cuerpo extraño, el 22/02.
El 23/02 la paciente es dada de alta sin presentar molestias, con un tapón en la fosa nasal izquierda e indicaciónde cetirizina. Al día siguiente refiere cefalea de inicio insidioso (que perdura hasta el momento). El 26/02 se retira el tapón y presentó epistaxis, por lo cual colocan otrotapón pero más pequeño; le indican panadol para la cefalea. El 04/03 acude a control post-operatorio; la indicación fue paracetamol y vitamina A. El 13/03 la cefalea es dolorurente en región occipital y opresivo en regiones laterales; además se acompaña de vértigos, hiperventilación, y hormigueo de piernas; pierde la consciencia, por lo cual es llevadaa la posta y le recetan diazepam. El 14/03 acude a emergencia por sintomatología anterior y le administran ibuprofeno y clorferamina. El 17/03 presenta fiebre (38°C) y nuevapérdida de consciencia; por lo cual es hospitalizada el 18.
Funciones biológicas:
Apetito: normal Sed: normal Deposición: normal
Orina: normal Sueño: normal Peso: no varía
I. ANAMNESIS
1.1. Filiación
Nombre:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Edad: Sexo: Raza:
Lugar de procedencia: LimaDomicilio:
Teléfono: Estado civil: Ocupación:
Religión: Idioma:
Persona acompañante:
Teléfono:
Domicilio:
Fecha de ingreso:
Forma de ingreso:Fecha que se escribió la historia:
1.2. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad:
Síntomas:
Forma de inicio:
Evolución:
Relato cronológico:
Hace 1 año la pacienterefería tupidez de fosa nasal izquierda y secreción nasal mucopurulenta con mal olor; por lo cual en enero del presente año acude a consulta con el otorrino-laringólogo, yposteriormente fue operada por presencia de cuerpo extraño, el 22/02.
El 23/02 la paciente es dada de alta sin presentar molestias, con un tapón en la fosa nasal izquierda e indicaciónde cetirizina. Al día siguiente refiere cefalea de inicio insidioso (que perdura hasta el momento). El 26/02 se retira el tapón y presentó epistaxis, por lo cual colocan otrotapón pero más pequeño; le indican panadol para la cefalea. El 04/03 acude a control post-operatorio; la indicación fue paracetamol y vitamina A. El 13/03 la cefalea es dolorurente en región occipital y opresivo en regiones laterales; además se acompaña de vértigos, hiperventilación, y hormigueo de piernas; pierde la consciencia, por lo cual es llevadaa la posta y le recetan diazepam. El 14/03 acude a emergencia por sintomatología anterior y le administran ibuprofeno y clorferamina. El 17/03 presenta fiebre (38°C) y nuevapérdida de consciencia; por lo cual es hospitalizada el 18.
Funciones biológicas:
Apetito: normal Sed: normal Deposición: normal
Orina: normal Sueño: normal Peso: no varía
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