Historia Clinica

Fecha: _______________________ Historia Clínica No.______________________



1. ANAMNESIS:




|Datos personales: |
|Nombres: _______________________________ |Apellidos: ___________________________________ |
|Teléfono:_______________________________ |Dirección: ___________________________________ |
|Barrio: __________________ |Teléfono ofic: _____________ |Dir Ofic: _______________________ |
|Ocupación: _____________________________ |Edad real: ________ |Edad aparente: ________ |
|Sexo: F ( )M ( ) |Religión: __________________ |Actividad Física: L( ) M( ) I( ) |
|Especifique forma, intensidad y tipo de actividad física: ____________________________________ |
|Estado civil: _____________ |Hijos: _____________________ |Alergias: _______________________ |
|Medicamentos: Si () No ( ) |Cuales: ______________________________________________________ |
|Enfermedad actual: (Especifique cual): ____________________________________________________ |
|Se ha realizado tratamientos anteriormente: Si ( ) No ( ) Resultados: ________________________ |
|Exámenesdiagnósticos: __________________________________________________________________ |
|Hábitos de vida: |
|Sueño (Horas diarias): _____________________ |Tabaco: ___________ |Alcohol : ___________ |
|Estreñimiento:______ | Ansiedad _______ |Depresión: ________ |Drogas: ____________ |
|Exposición solar: ____ |Intensidad: _________ |Frecuencia: _______ |Tiempo: ____________ |
|Protector solar:_____ |Cuál: ______________ |Factor de protección: _______________________ |
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|Historia alimentaria: |
|Apetito: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) |
|Ingesta:Rápida ( ) Despacio ( ) Normal ( ) |
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|Masticación: Normal ( ) Anormal ( ) ||Digestión: Normal ( ) Flatulencia ( ) |
|Habito intestinal: Normal ( ) Diarrea ( ) Estreñimiento ( ) |
|Alimentos preferidos: ____________________________________________________________________ ||Alimentos rechazados: ___________________________________________________________________ |
|Lugar del consumo del: Desayuno ___________ Almuerzo _____________ Cena _______________ |
|Adiciona sal a los alimentos: Antes de probar ( ) Después de probar ( ) Nunca ( ) |...