HISTORIA CLINICA





Historia Clínica


Luis Alejandro Guerrero Maldonado


Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre: Nora Itzel González Castillo
Registro # 1594341
Sexo: Femenino Edad: 30 años
Estado civil: Soltera
Ocupación: Licenciada en Arquitectura
Lugar de origen: Naucalpan, Ciudad de México
Lugar de residencia: Puebla, Puebla
Dirección: 22 poniente 1907
Teléfono:222242145


Motivo de Consulta: La paciente acudió a consulta por presentar malestar en el abdomen el cual apareció desde hace una semana, este malestar dura aproximadamente de 15-30 minutos. La paciente refiere también que presenta los siguientes signos y síntomas.

1. La paciente refiere que siente los pies pesados como si estos se le hincharan de repente.
2. La paciente menciona que desdeque le comenzó el malestar abdominal siente que ha perdido peso
3. La paciente comenta que en la mayor parte de su cuerpo le han aparecido manchitas ella las describe como manchitas color rojizo
4. Lo último que la paciente infiere es que en algunas ocasiones el malestar abdominal viene acompañado con nauseas las cuales son muy duraderas


Antecedentes Familiares:

Antecedentes Paternos:Padre: Vivo Si No Aparentemente sano y que no sufre de patología alguna
Abuelo paterno: Finado a los 75 años aproximadamente por complicaciones de Diabetes Mellitus 2.
Abuela paterna: Finada a los 64 años ignora causa.

Antecedentes Maternos:
Madre: Viva Si No Desconocido ya que no lleva una relación con ella desde hace 10 años, pero refiere que nunca se le supo algunaenfermedad de importancia
Abuelo materno: Ignora información.
Abuela materna: finada a los 71 años por Evento vascular cerebral, contaba con antecedentes de hipertensión arterial sistémica


Hermanos: ¿Cuántos? 2 Vivos 2
Las 2 hermanas de la paciente se encuentran aparentemente sanas



Antecedentes Personales Patológicos.

Enfermedades de la infancia: Varicela
Enfermedades crónicas:Hipertensión controlada con captopril
Fracturas: Ruptura de humero a los 19 años durante una riña
Transfusiones: Ninguna
Intervenciones quirúrgicas: Apendicetomía a los 24 a causa de una apendicitis aguda



Antecedentes Personales No Patológicos

Vivienda: Casa propia,  de tipo urbana y hecha de materiales perdurables,  que cuenta con todos los servicios de urbanización. Bañointradomiciliario. Convivencia con animales 1 canino  y desparasitado que habita dentro del hogar.
Higiene: Baño y  cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de dientes dos veces al día.
Alimentación: Dieta adecuada en cantidad y calidad 5 verduras y frutas diarias, variable en carne, pollo y pescado, pobre ingesta de agua aprox  ½  L de agua al día, sin consumo de refresco.
No realiza ejercicio.Inmunizaciones de la infancia: Desconoce, aplicación de vacuna contra influenza hace 6 meses.
Hemotipo: O Rh positivo. 
Exposición a humo: Negativo
Niega perforaciones o tatuajes.
Viajes recientes Negados,
Alcohol: Positivo 2-3 veces a la semana, la cual en una de estas ocasiones la paciente llega a la embriaguez
Tabaquismo: Negativo
Drogas: Ingesta de marihuana en estados de estréselevados





Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarca: 11 años Ritmo F.U.M. 1 de marzo
G 3 P 2 A 0 C 0 I.V.S.A 15
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si No
¿Cuáles? Orales
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (IAS)

Hematológicos: Ninguna alteración

Genitourinarios: Disminución de la capacidad de orinar (Oliguria) en el día,y por las noches aumentos (nicturia)

Respiratorios: Fatiga al caminar o subir escaleras.

Cardiovasculares: Ninguna alteración

Nefrológicos: Ninguna alteración

Psiquiátricos: Posible depresión acreditada a problemas personales

Gastrointestinales: Malestar abdominal en flanco derecho


Exploración física.

Signos Vitales. T.A. 130/80 F.C. 60 LPM
Frec. Resp. 20 RPM Temp. 37...