historia clinica


HISTORIA CLINICA
ALUMNO:

SUPERVISO (DOCENTE, TEC. ACADEMICO):
FIRMA DEL PACIENTE______________

NOMBRE: SEXO:FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
OCUPACIÓN:
DIRECCIÓN:
TELEFONO: ESTADO CIVIL:FECHA:
1.- MOTIVO DE LA CONSULTA

Describa: Rehabilitación Bucal A) Emergencia( ) ____________________________________ B) Alivio de Molestia ( ) ____________________________________C) Revisión ( ) ____________________________________ D) Otras Causas ( )


2.-PADECIMIENTO ACTUAL

Describa: Diabetes e Hipertensión A) Inicio ( ) ___________________________________ B)Evolución ( ) ___________________________________ C) Estado Actual ( )

1.- CAMBIO EN SU EDO. DE SALUDEN EL ÚLTIMO AÑO:
2.- ÚLTIMO EXAMÉN MÉDICO, ¿CUANDO FUE?
3.- TRATAMIENTO:


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

1.- HABITACIÓN:
Tipo de vivienda:
Drenaje:- Con quien vive:



2.- NUTRICIÓN:
Calidad: - Cantidad:
Come entre comidas:

3.- HABITOS DE HIGIENE:
Bañodiario : - Cambio de Ropa:
Cepillado dental:

4.- HABITOS PERNICIOSOS:
- Toxicomanías: - Alcoholismo: -...