historia clinica

Universidad De Guadalajara


Lic. en Médico Cirujano y Partero

Propedéutica, Semiología y Diagnostico Físico



PRÁCTICA NUMERO 8: HISTORIA CLINICA
Los alumnos realizará la historia clínica y de redactar de manera más precisa y apegada del contenido y analizara por separado un expediente clínico de acuerdo a la norma oficial de su contenido.
Actualizando hasta:Exploración Física: Oídos, nariz, garganta y tórax



HISTORIA CLÍNICA #1:
Ficha de Identificación (FI)
Fecha: 20 MARZO 2014
Nombre: Arturo López Márquez
Edad: 21 AÑOS
Sexo: masculino
Antecedentes heredo familiares (ahf)
Padre de 30 años de edad, obrero sin antecedentes de etilismo pero si tabaquismo, no refiere patologías. La madre de 25 años de edad, se dedica a la costura de telas, sintoxicomanías ni patologías referidas. Hermana lactante menor de 10 meses sana.
Antecedentes personales no patológicos (apnp)
El hogar en que habita es rentado, con todos los servicios, refiere perros (2) como mascotas y hacinamiento de la paciente 1/1.
Antecedentes personales patológicos (app)
Sin malformaciones congénitas visibles, con gripa sin antecedente de varicela ni sarampión, niegatransfusiones pero refiere fx en brazo izq. (humeral) a los 6 años. Sin hospitalizaciones ni alergias conocidas.

Principio y evolución del padecimiento actual (pepa)
Motivo de consulta: malestar estomacal, el paciente refiere diarrea de 3 días de evolución acompañado de mialgias y cefaleas de 3 días de evolución

1 Interrogatorio por aparatos y sistemas
El interrogatorio
Síntomas generales:Refiere cefalea debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito.
Piel y anexos: piel de aspecto seco ruborizada
1. Sistema Neurosensorial:
Ojos: refiere buena agudeza visual. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epifora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión,ectropión.
Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.
Nariz: refiere dolor nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal, niega desviación del tabique nasal.
Boca: presenta odinofagia, niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries,queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, disfagia.
Sistema respiratorio: niega problemas respiratorios tales como asma bronquitis o alguna infección.
Sistema cardiovascular: Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitaciónyugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.
Sistema gastrointestinal: se presenta con vómitos y tenesmos refiere diarrea de 3 días de evolución 5 evacuaciones al día.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor dela orina, dificultad para la micción.
Sistema músculo-esquelético: Refiere mialgias de tipo incapacitante, artralgias.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.

Examen físico
Descripcióngeneral: Paciente consciente, con estado de alerta, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica, cuerpo integró, con piel en estado anormal seca , hipertermia, con mucosas secas y, con pelos y vellos de buena implantación, consistencia y coloración de acuerdo a su edad, sexo y raza, con dolor muscular y en estado nutricional delgado por anorexia producida por la enfermedad , conformación...