historia clinica

Historia Clínica.
Curso Integrado de Clínicas Quirúrgicas.
Tutor: Dr. Francisco Domínguez.
Alumno: Arturo Durán E.
Fecha:01/04/2014.
Datos Demográficos
Paola Espinosa Aguilera, 48 años, viveen Los Ángeles con esposo, trabaja como contador auditor.

Motivo de consulta:masa en mama derecha.

Anamnesis Próxima.
Paciente refiere aumento de volumen en mama derecha, de tamaño “como unporotito” de 3 años de evolución, el cual fue y se mantuvo indoloro, blando, de superficie liza, bien definido, móvil, sin asociarse a cambios de coloración ni ulceración mamaria, tampocosangrado por elpezón, ni ulceración ni retracción de este. No refiere masas a nivel axilar

Revisión por sistemas:
General: BCG, sin fiebre, apetito conservado y sin baja de peso.
Pulmonar: sin disnea ni tos.Gastrointestinal: sin cambios en el habito intestinal, ni cambios en la coloración de piel.
Osteoarticular: sin dolores óseos.

Anamnesis Remota.
Mórbidos: Hipercolesterolemia de larga data,controlada con Estatina, 1 comp/diario.Colesitectomizada electivamente hace años. No refiere haber recibido radioterapia en torax.
Habitos: TBQ (-), OH ocasional, drogas recreativas (-).
GO: G3P3A0, sincomplicaciones, lactancia normal. Menarquia a los 14 años, FUR en febrero del 2014. No usuaria ACO.
Alergias (-)
Inmunizaciones (-).
Familiar: padre muere CA gástrico a los 77 años, madre viva sinpatologías graves, hermana con nódulo mamario benigno.

Examen físico general (paciente en 2° dio de hospitalizada en torre HCUC)
Paciente en decúbito dorsal activo. Consiente, orientado en tiempoy espacio, lucido. Marcha no evaluada. A la inspección, IMC 26, facie no característica, piel y mucosas bien hidratadas y perfundida, llene capilar menor a 2 segundos. A la palpación, sin adenopatías.Hemodinámica:Pa135/80; T° 36,2°C; Fc 87.

Examen físico segmentario
Cabeza:pupilas isocóricas y reactivas; conjuntiva rosadas.
Cuello: normal.
Tórax: aspecto general sin alteraciones,...