historia clinica


HISTORIA CLINICA
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actosy actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda
FINALIDAD
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto defacilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con elpaso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos ex asistenciales de la historia clínica:
a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías,publicaciones científicas.
b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio yvaloración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
d.- Médico-legal:
Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Testimoniodocumental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional
REQUISITOS DE UNA HISTORIA CLINICA
Veracidad
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir talrequisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
Exacta
Rigor técnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institución
Coetaneidad de registros
Lahistoria clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.
Completa
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datosadministrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
Identificación del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.
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