Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

SERVICIO: Medicina interna
CAMA: 33
I. ECTOSCOPIA:
Paciente varón de aproximadamente 40 años de edad, en aparente estado de no gravedad quién no presenta signos ectoscópicos destacados.
II. ANAMNESIS:
Tipo: Directa
Calidad de la información: Buena
1. FILIACIÓN:
Nombre: E.M.V
Edad: 40
Sexo: M
Raza: Mestiza
Ocupación: Mecánico
Estado Civil: Casado
Grado deinstrucción: Secundaria incompleta
Religión:
Idioma(s): Español
Lugar de nacimiento: San juan Loro – Puno – Perú
Lugar de procedencia: surquillo – lima - Perú
Tiempo en el lugar de procedencia: 15 años
Domicilio: Calle san augustin cuadra 4 surquillo
Persona responsable: Esposa
Modo de ingreso: emergencia

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 3 meses
Forma de inicio:Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas principales: Aumento de volumen de miembro inferior izquierdo, Dolor en miembro inferior izquierdo

Relato cronológico:
Paciente refiere que hace 3 meses antes del ingreso nota leve aumento de volumen del miembro inferior izquierdo tercio proximal que progresivamente fue descendiendo por la pierna hasta que hace 1 mes el aumento de volumen avanzo hasta el tobilloacompañándose de dolor agudo que se incrementaba con la marcha, continuo con esta condición hasta que 1 día antes de su ingreso acude a una clínica donde le practican una ecografía dopler cuyos resultados demostraron la obstrucción de una vena por lo que lo derivan al servicio de emergencia del hospital 2 de mayo.

Funciones biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Orina : Sinalteraciones
Heces: Sin alteraciones
Sueño: Disminuido por el dolor
Variación de peso: Sin alteraciones


III. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda:
Tipo de vivienda: DE ladrillos y cemento
Servicios básicos: Cuenta con: Agua, luz, desagüe.
Cuenta con baño/silo (cantidad).
Número de dormitorios: 3
Número de personas por dormitorio: 2
Crianza de animales: no refiereAlimentación:
Número de comidas: 3 al dia
Predominio: grasas
Alergias: no refiere
Vestimenta (de acuerdo o no a la estación):
Adecuada para la estación
Hábitos nocivos (frecuencia, cantidad, desde y hasta que fecha):
Alcohol: Si (fines de semana y reuniones, 1 vez al mes toma hasta la embriaguez, toma desde los 18)
Tabaco: Si (cuando toma alcohol, desde los 18, 1 cajetilla)
Café: si, 2 tazasal día
Drogas: no refiere
Inmunizaciones:
No recuerda
Alergia medicamentosa:
No refiere
Fármacos de uso reciente (para que los toma, quién lo indico, a que dosis):
No refiere
Transfusiones (precisar sitio u hospital, si dono o recibió, circunstancias, si hubo reacción alérgica):
No refiere

2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Pre-natales:
No recuerda
Natales:
No recuerda
Edad de lactanciay ablactancia:
No recuerda
Actividad sexual:
Primera relación sexual: a los 16
Relaciones heterosexuales con prostitutas: Si
Número de parejas sexuales: no refiere
Última relación sexual: hace 6 semanas
Uso de preservativo: si

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades anteriores
No refiere
Intervenciones quirúrgicas :
No refiere
Hospitalizaciones anteriores:
No refiereAccidentes:
No refiere

4. ANTECEDENTES FAMILIARES (precisar edades, si padecen enfermedad o causa de muerte):
Madre: no refiere ( no la ve desde los 12 años)
Padre: no refiere (no lo ve desde los 12 años)
Hermanos: no refiere
Hijos: 2 hijos un varón de 4 años en aparente buen estado de salud y una mujer de 12 años en aparente buen estado de salud

IV. EXAMEN FISICO:

1. EXAMEN GENERAL:

a.Signos vitales y antropometría:
Temperatura:
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia de pulso:
Frecuencia respiratoria:
Presión arterial:
Decúbito:
Sentado:
PA media:

Peso:
Talla:
IMC:

b. Aspecto general:
Estado general:
Estado de nutrición:
Estado de hidratación:
Estado mental:
Fascie:
Tipo constitucional:
Posición:
Grado de colaboración:
Calidad del informante:

c. Piel...