historia clinica

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ONCOLOGÍA
MODELO 68-17-01

OFTALMOLOGIA
I-REMISIÓN

REMITIDO POR :
No remitido

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Atención primaria

Programa de control

Atenciónsecundaria

No

Si

II-ANAMNESIS
1. MOTIVO DE CONSULTA
1.Dolor ocular
2. Disminución de la visión
3.Aparición de lesión
4.Diplopía
5.Lagrimeo
6.Desplazamiento del ojo

7. Sangramiento
8.Secreción ocular

9.Aumento de volumen del ojo
10.Exoftalmos
11.Otro

2. PRIMER SÍNTOMA: ________
3. TIEMPO DE APARICIÓN
Días

Meses

Años

III- ANTECEDENTES
1. PERSONALES
NingunoTrauma región de la lesión
Exposición a irritantes
Neoplasia maligna
Cual neoplasia: _____________________________________

2. FAMILIARES DE CÁNCER
No
Si
Desconocido
Cual neoplasia:_____________________________________

IV- EVALUACIÓN CLÍNICA
1. CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN
Vegetante
Ulcero vegetante
Infiltrante
Ulcero infiltrante

2. REGIÓN
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo

4.TAMAÑODE LA LESIÓN (DIÁMETRO MAYOR)
5. SIGNOS FÍSICOS LOCALES
Ninguno
Infiltración de córnea
Infiltración de esclera
Perdida del reflejo del
fondo del ojo total
Perdida del reflejo del
fondo del ojoparcial
Leucocoria
7.PERFORMANCE STATUS

1ER APELLIDO

NO. HISTORIA CLÍNICA

mm

Desprendimiento de retina
Hemorragia cámara anterior
Hemorragia del vítreo
Hemorragia retina
PapiledemaParálisis muscular
Exoftalmo
Soplo
0
1
2
3

3.LOCALIZACIÓN
Parpados
Conjuntiva
Cuerpo ciliar

Iris
Coroide
Retina

Thrill
Reacción conjuntival
Hipopion
Lesión blanca
Lesión rojaLesión oscura
Vasos neoformación
Perforación

Nervio óptico
Orbita
Glándula lagrimal

6. AGUDEZA VISUAL
Ojo derecho

Ojo izquierdo

4

2DO APELLIDO

NO. CARNET DE IDENTIDAD:|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

NOMBRE (ES)

SEXO
M
F

EDAD

RAZA

FECHA DE INSCRIPCIÓN: (dd/mm/aa)

|___|___|/|___|___|/|___|___|

V-COMPLEMENTARIOS

VI- ANATOMIA...