historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

FICHA CLINICA

NOMBRE:XXX EDAD: 43 SEXO: HOMBRE
OCUPACION: comerciante DOMICILIO: calle Independencia N. 64 POBLACION: Tlajomulco de Zuñiga Jal. F. INGRESO: 20/03/14


MOTIVO DE CONSULTA
1.- Hemiplejia izquierda
2.- Emergencia hipertensiva


PEPA
Interrogatorio de tipo indirectopor el estado actual del paciente
Familiar del mismo refiere que al levantarse de comer de manera súbita sufre una caída de su propia altura, al presentar mareo visión borrosa más parestesias en hemicuerpo del lado izquierdo.


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Inmunizaciones completas
Habitad socioeconómico:
Vivienda con servicios básicos
Higiene personal:
Regular
No cuenta conmascotas
Toxicomanías negadas


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Hipertensión desde hace 2 años
Dermatitis en cara y brazos con tratamiento tópico
Alergias negadas
Enfermedades de la infancia: el paciente desconoce
Hospitalizaciones negadas
Cirugías negadas
Transfusiones negadas
Fracturas negadas



IPAYS
Cara: no se refieren alteraciones en cuanto al sistema ocular; nial sistema auditivo
Aparato respiratorio: el paciente refiere que hace aproximadamente un mes comenzó a presentar disnea al hacer grandes esfuerzos los cuales lo dejaban muy agotado
Sistema circulatorio: sin datos patológicos.
Sistema nervioso: refiere el paciente que hace aproximadamente un mes comenzó a sentirse somnoliento mientras desarrollaba sus actividades del día
Aparato digestivo:sin datos patológicos
Sistema osteomuscular: sin datos patológicos
Aparato urinario: sin datos patológicos
Sistema endocrino: sin datos patológicos
Aparato reproductor: No valorado


EXPLORACIÓN FISICA

FC: 60 , FR: 22, TA: 200/100 , T: 36 , SAT: 85%

Paciente inconsciente, cuya edad cronológica concuerda con la edad aparente, mal estado general y severa afectación del Edode alerta, deshidratación generalizada, que no responde a ningún tipo de estímulo. Presenta herida de aproximadamente 5 cms de longitud, con sangrado abundante, en la región occipital. A la exploración ocular presenta pupilas anisocoricas, con evidente miosis de pupila izquierda y midriasis en derecha, con Glasgow de 3 a expensas de 1 en apertura ocular, 1 en respuesta motriz y 1 en respuestaverbal. Cuello cilíndrico sin adenomegalias. Tórax simétrico con movimientos irregulares de amplexion y amplexacion sin embargo los campos pulmonares no tienen ruidos agregados más si están hiperventilados.
Abdomen blando globoso depresible sin viceromegalias y no se puede evaluar si existe dolor.
Exploración del área genital, paciente presenta priapismo y relajación de esfínter anal conevacuación de materia fecal fétida y sin consistencia.
Extremidades eutróficas con hipotonía de extremidades izquierdas.














Examen general orina

Color
Transparente
Aspecto
Transparente
Densidad
1.015
PH
7.0
Glucosa
Negativo
Cetonas
Negativo
Proteínas
negativo
Bilirrubinas
Negativo
Urobilinogeno
Negativo
Hemoglobina
Negativo
Nitritos
Negativo
Esterasaleucocitaria
Negativo
Leucocitos x campo
2-4
Eritrocitos x campo
No se observan
Cel. Epiteliales
Escasas
Bacterias
Escasas
Filamentos de moco
No se observan



















IMAGEN



INTERPRETACIÓN TAC

Hemorragia talàmica aguda en el lado derecho, hematoma hiperdenso que irrumpe a sistema ventricular. El LCR habitualmente de baja densidad se sustituye porsangre hiperdensa que oblitera casi la totalidad del ventrículo lateral derecho y parcialmente en el lado izquierdo. En los cuernos occipitales niveles liquido-liquido. La hemorragia se extiende además a la sustancia blanca del lóbulo parietal. Existe efecto de masa lo que ocasiona desplazamiento del tercer ventrículo hacia el lado izquierdo. El tercer ventrículo se encuentra desplazado 13 mm....